市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號(hào)）和《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市行政規(guī)范性文件管理規(guī)定的通知》（中府〔2021〕113號(hào)）規(guī)定,，《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（中山保規(guī)字〔2021〕2號(hào)，中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕59號(hào)）繼續(xù)施行，有效期延長3年,。在繼續(xù)施行期間,，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準(zhǔn),。

附件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知

中山市醫(yī)療保障局

　　2024年5月29日

中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知

市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障廣大參保人權(quán)益,，根據(jù)《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際,，我局制定了《中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。執(zhí)行中遇到問題,，請(qǐng)徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局

　　2021年8月18日

中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

第一章　總　則

　　第一條　為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。

　　第二條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡的原則,，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù),。

　　第三條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng),、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)商談判、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理,、考核等。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù),。

第二章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和確定

       第四條　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求,、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生計(jì)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本市定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置,。

　　第五條　以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：

　　（一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院,；

　?。ǘ？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）,、婦幼保健院；

　?。ㄈ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、街道衛(wèi)生院,、門診部、診所,、衛(wèi)生所（站）,、村衛(wèi)生室（所）；

　?。ㄋ模┆?dú)立設(shè)置的急救中心,；

　?。ㄎ澹┌矊幆熥o(hù)中心、血液透析中心,、護(hù)理院,；

　　（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議,，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。

　　第六條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┱竭\(yùn)營至少3個(gè)月；

　?。ǘ┲辽儆?名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

　?。ㄈ┲饕?fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,，安排專職工作人員,；

　　（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度,、財(cái)務(wù)制度,、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等,；

　?。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┞?lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材,、疾病病種,、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,；

　?。┓戏伞⒎ㄒ?guī),、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

　　第七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議,，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

　　（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng),；

　　（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付,，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù),；

　?。ㄈ┬畔⑾到y(tǒng)應(yīng)當(dāng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；

　?。ㄋ模┮劳嗅t(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證,，確保就診參保人真實(shí)身份；

　?。ㄎ澹┠軌蛲暾Ａ魠⒈Ｈ嗽\療過程中的電子病歷,、電子處方、購藥記錄等信息,，實(shí)現(xiàn)診療,、處方、配藥等全程可追溯,。

　　第八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng),，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　（一）中山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表,；

　?。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件,；

　?。ㄈ┡c醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　?。ㄋ模┡c醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

　　（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告,；

　?。┦〖?jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng),，申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗(yàn)的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需另行提供,。

　　第九條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

　?。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容,、輔助生殖、生活照護(hù),、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的,；

　　（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的,；

　?。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

　?。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　?。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責(zé)任的,；

　　（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

　?。ㄆ撸┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的,；

　　（八）法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的,；

　　（九）法律,、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

　　第十條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理,。對(duì)申請(qǐng)材料不全的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。

　　第十一條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指引,，主要包括申請(qǐng)條件,、所需材料、受理時(shí)間,、受理地點(diǎn),、受理時(shí)限、辦理流程等基本情況,。

　　第十二條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu),，以書面,、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員可由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請(qǐng)材料之日起,，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)完成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限,。評(píng)估內(nèi)容主要包括：

　　（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證等相關(guān)材料,；

　?。ǘ┖瞬獒t(yī)師、護(hù)士,、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息,；

　　（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷,、治療,、手術(shù)、住院,、藥品貯存及發(fā)放,、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度,，行業(yè)主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；

　?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,。

　　評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案,。對(duì)于評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日,，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。對(duì)于評(píng)估不合格的,，應(yīng)當(dāng)告知其理由,，提出整改建議。自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起,，整改3個(gè)月后可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)?jiān)俅谓M織評(píng)估,。評(píng)估仍不合格的,，自本輪最終評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

　　第十三條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，就雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn),、結(jié)算辦法,、異地就醫(yī)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判,，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議，并向市醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年,。

　　第十四條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱,、地址等,，供參保人員選擇。

第三章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

       第十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。

　　第十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，合理診療,、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄,，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算,，不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用,、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理,。

　　第十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,，不得分解住院、掛床住院,，不得違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、分解處方,、超量開藥,、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因本院條件限制,，需要將住院參保人送到其他市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、檢驗(yàn),，所發(fā)生的費(fèi)用按照住院所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi),，并由住院所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，出院結(jié)算時(shí)將墊付的費(fèi)用納入該次住院費(fèi)用,。

　　第十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施,，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，掌握出入院診斷和指征,。按照醫(yī)保協(xié)議約定,，醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組,、按床日、按人頭等支付方式,，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者,、轉(zhuǎn)院或減少醫(yī)療服務(wù),。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí),、醫(yī)療保障基金使用范圍等由市醫(yī)療保障行政部門確定,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保障行政部門提交擬定所需要的相關(guān)材料，并由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助提供相關(guān)數(shù)據(jù)或材料,。

　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策,，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材，及時(shí)結(jié)算采購貨款,。醫(yī)保支付的藥品,、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn),、銷,、存”等情況。

　　第二十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策,，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。

　　第二十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí),，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。

　　第二十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在營業(yè)場(chǎng)所顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí),，不得私自制作,、懸掛。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療保障政策宣傳欄,，公布市醫(yī)療保障咨詢投訴電話,，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，向參保人宣傳和解釋醫(yī)療保障有關(guān)政策,，并將本機(jī)構(gòu)開展的藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等價(jià)格在顯著位置公布或提供查詢途徑,，價(jià)格變化時(shí)應(yīng)即時(shí)更新,。

　　第二十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作,，藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì),，醫(yī)師,、護(hù)士等信息，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品,、耗材的采購價(jià)格和數(shù)量,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障部門報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,。

　　第二十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查,、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

　　第二十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程,，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算,，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或憑處方到指定的定點(diǎn)零售藥店購藥,。

　　因特殊情況經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求,，提供每日住院費(fèi)用明細(xì)清單,、分段結(jié)算的住院費(fèi)用明細(xì)清單及住院費(fèi)用結(jié)算單等資料；參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中,，同時(shí)含有醫(yī)療保障基金支付和不予支付的情形時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)保費(fèi)用核定工作,。

　　第二十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新,、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

第四章　經(jīng)辦管理服務(wù)

       第二十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé),。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況,，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。

　　第二十八條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng),、組織評(píng)估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十九條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策,、管理制度,、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢等服務(wù)。

　　第三十條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策,，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,，明確醫(yī)保費(fèi)用審核、撥付,、稽核,、結(jié)算、清算等崗位責(zé)任,，完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策等管理制度,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

　　第三十一條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，通過智能審核,、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查,、定期和不定期稽查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)審查核實(shí)違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用,，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用,。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終清算時(shí)計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需退還多支款項(xiàng)的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費(fèi)用至指定賬戶,，確因特殊情況無法如期退還的,，需與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行協(xié)商解決。

　　第三十二條　市醫(yī)療保障行政部門可以按國家和省的規(guī)定建立醫(yī)療保障基金預(yù)付機(jī)制,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分基金,，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國家,、省和市的規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金,。

　　第三十三條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。除急診和搶救外,，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付,。

　　工傷職工在認(rèn)定工傷前的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定為其提供醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù),，在認(rèn)定工傷后由工傷保險(xiǎn)基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算,。

　　第三十四條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定，保護(hù)參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全,。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,。

　　第三十五條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核,，并建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。考核結(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還,、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省的規(guī)定制定績效考核細(xì)則,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,。

　　第三十六條　對(duì)于結(jié)算周期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等原因形成的合理超支，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可給予適當(dāng)補(bǔ)償,。

　　第三十七條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：

　　（一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,；

　　（二）暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用；

　?。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t(yī)保費(fèi)用,；

　　（四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金,；

　?。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；

　?。┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議,。

　　第三十八條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,，也可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，視情節(jié)可采取約談主要負(fù)責(zé)人,、限期整改,、通報(bào)批評(píng)，以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請(qǐng)給予處分等處理,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的,，依法進(jìn)行處理。

第五章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

       第三十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,、法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址,、銀行賬戶,、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模,、機(jī)構(gòu)性質(zhì),、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng),。其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面告知,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)置單位或所有制形式改變等原因而注銷原醫(yī)療機(jī)構(gòu)并申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，且申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址,、診療科目,、機(jī)構(gòu)規(guī)模和類別等信息基本不變的，可在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后立即申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn),，從取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》到納入醫(yī)保定點(diǎn)過渡期內(nèi)履行原有醫(yī)保協(xié)議責(zé)任的,，按原有醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，過渡期最長不超過6個(gè)月,。若在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)過程中評(píng)估不合格,，自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)次日起，停止開展醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù),，并配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人的善后工作,。

　　第四十條　醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績效考核等情況決定是否續(xù)簽,。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議,；未達(dá)成一致的,，協(xié)議到期后自動(dòng)終止,。

　　績效考核達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議,，固定協(xié)議不少于2年,，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù),。

　　第四十一條　醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,，未超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議自動(dòng)終止,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，可以中止協(xié)議,，但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)的,，協(xié)議自動(dòng)終止,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查或績效考核,，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的,；

　?。ǘ┪窗匆?guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

　?。ㄈ└鶕?jù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的,；

　　（四）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止醫(yī)保協(xié)議的,，在中止期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)及整改報(bào)告,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)20個(gè)工作日內(nèi)核查確認(rèn)，自確認(rèn)完成整改的次月恢復(fù)履行醫(yī)保協(xié)議,，將確認(rèn)結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門。逾期不申請(qǐng),、未按要求整改或整改不到位的,，解除醫(yī)保協(xié)議并向社會(huì)公布,。

　　第四十二條　醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

　　（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

　?。ㄈ┙?jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的,；

　　（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的,；

　?。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核,、績效考核,、服務(wù)評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的,；

　?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的，或辦理信息變更手續(xù)時(shí)提供虛假信息,、材料的,；

　　（七）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的,；

　?。ò耍┽t(yī)療保障部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的,；

　?。ň牛┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證被吊銷、注銷或過期失效的,；

　?。ㄊ┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定,，或有違法失信行為的,；

　　（十一）未依法履行醫(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的,；

　?。ㄊ┲鲃?dòng)提出解除協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的,；

　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

　?。ㄊ模┓伞⒎ㄒ?guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形,。

　　第四十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的,，應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),。經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意解除醫(yī)保協(xié)議的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人的善后工作,。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其中止或解除醫(yī)保協(xié)議,，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我市的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除,。

　　第四十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)該人員,、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

　　第四十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行,、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行進(jìn)行協(xié)商解決或提請(qǐng)市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟,。

第六章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

       第四十六條　市醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè),、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查,、抽查,、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況,、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

　　第四十七條　市醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式,，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià),、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理,。

　　第四十八條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責(zé)任人員,、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí),，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告市醫(yī)療保障行政部門,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時(shí)處理,。市醫(yī)療保障行政部門依法查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為時(shí),，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　第四十九條　省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約等做出的處理,，適用于本市,。

　　市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度,，視情況將日常監(jiān)督檢查,、行政處罰等處理結(jié)果納入國家和省信用信息共享平臺(tái)及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒,。

第七章　附　則

       第五十條　本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn),、醫(yī)療救助,、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作。

　　第五十一條　本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán),，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

　　第五十二條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省制定的醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程,，結(jié)合實(shí)際制定本市醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí),，應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見,。

　　第五十三條　國家、省關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障定點(diǎn)管理有另行規(guī)定的,，從其規(guī)定,。

　　第五十四條　本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行,。

　　第五十五條　本辦法由中山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,，自2021年9月1日起施行，有效期3年,?！蛾P(guān)于印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)）同時(shí)廢止。