火炬開發(fā)區(qū)管委會,，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府,、街道辦事處,，市各有關單位：

　　為進一步落實《中共中央  國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省人民政府關于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號）和《廣東省醫(yī)療保障局  廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等相關文件精神,，切實做好我市參保人的醫(yī)療保障工作,，提高醫(yī)保基金的使用效能,，經研究,，對我市部分醫(yī)療保障政策進行調整，有關事項通知如下：

　　一,、調整大病保險待遇

　?。ㄒ唬┱{整大病保險的支付范圍

　　職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后,，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（即自付費用）累計達到大病保險起付標準以上部分,，由大病保險按規(guī)定支付。非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員到市外定點醫(yī)療機構住院和門診特定病種就醫(yī),，所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用的80%納入大病保險報銷范圍并按規(guī)定予以報銷,，其余20%由參保人個人支付，不再納入大病保險,、公務員醫(yī)療補助、醫(yī)療救助等支付范圍,。

　?。ǘ┱{整職工大病保險待遇

　　1．統(tǒng)賬結合職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準由4000元降低到3000元；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準由15000元降低到12000元,。

　　統(tǒng)賬結合職工基本醫(yī)療保險參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后,，同一醫(yī)保年度內個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過3000元至8000元以內的,，由職工大病保險資金支付80%；超過8000元的部分,，由職工大病保險資金支付85%,。單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過12000元至30000元以內的,，由職工大病保險資金支付60%,；超過30000元的部分，由職工大病保險資金支付65%,。

　　2．本市特困人員,、最低生活保障對象、重度殘疾人和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口,，按以下規(guī)定享受職工大病保險待遇：

　?。?）參加統(tǒng)賬結合職工基本醫(yī)療保險的，職工大病保險年度累計起付標準由800元降低到600元,。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后,，同一醫(yī)保年度內個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過600元至1600元以內的，由職工大病保險資金支付80%,；超過1600元的部分,，由職工大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額,。

　?。?）參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險的，職工大病保險年度累計起付標準由3000元降低到2400元,。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后,，同一醫(yī)保年度內個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過2400元至6000元以內的，由職工大病保險資金支付80%,；超過6000元的部分,，由職工大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額,。

　?。?）參保人按照出院時的身份享受上述待遇。

　　二,、調整醫(yī)療救助的支付范圍

　　首次醫(yī)療救助的支付范圍調整為合規(guī)醫(yī)療費用,。

　　三、維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準

　　2024至2026醫(yī)保年度,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費維持2023醫(yī)保年度標準不變,，即以本市2021年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為個人繳費基數(shù)，一檔、二檔參保人分別按1.4%,、3.9%的費率繳納,，其中繳費優(yōu)惠人員分別按1.0%、3.5%的費率繳納,。市,、鎮(zhèn)街兩級財政的繳費基數(shù)和費率繼續(xù)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。個人繳費標準和財政補助根據(jù)國家和省的要求及本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況等適時調整,。

　　四,、調整異地就醫(yī)人員相關待遇

　　（一）提高職工生育保險異地住院待遇

　　將《中山市職工生育保險辦法》（中府〔2022〕25號）第二十八條第一款修訂為：職工非因急診,、搶救且未按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)的,，在非本市定點醫(yī)療機構住院（終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術）發(fā)生的在規(guī)定范圍內的生育醫(yī)療費用的80%由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照本市待遇標準支付,，其余20%由職工個人支付,，不再納入大病保險、公務員醫(yī)療補助,、醫(yī)療救助等支付范圍,。

　　（二）修訂異地長期居住人員本市就醫(yī)待遇規(guī)定

　　將《中山市人民政府關于落實廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號）第八條第二款修訂為：異地長期居住人員備案有效期內確需回本市就醫(yī)的,，可在本市享受醫(yī)保直接結算服務,，就醫(yī)管理和待遇標準按本市相關規(guī)定執(zhí)行。

　　五,、修訂《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）的部分條款

　?。ㄒ唬┑谄邨l第二款中對于參保人達到法定退休年齡的，“未及時辦理變更手續(xù)的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　?。ǘ┑谑鍡l中對于曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時,，“個人未及時選擇繳費方式的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　　（三）第二十四條中“達到法定退休年齡參保人按本辦法規(guī)定一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險費在職工基本醫(yī)療保險基金中單列核算,，并從繳納當月起按月劃入職工基本醫(yī)療保險費當月收入”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　　（四）第三十七條第一款第（四）項“參保人因病在市內指定定點醫(yī)療機構門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的,，統(tǒng)一在門診特定病種結算”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　　（五）第五十四條第二款修訂為：用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險登記,、未按時或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險費的,，用人單位和個人按職工應繳費當月工資（差額部分）及申報補繳所屬期所在年度的在職人員繳費費率,、繳費基數(shù)上下限補繳職工基本醫(yī)療保險費，補繳的實際月份計入累計實際繳費年限,。用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險登記、未按時或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險費的其他法律責任按《中華人民共和國社會保險法》等相關規(guī)定執(zhí)行,。個人中斷繳費超過3個月的,，不允許補繳。

　　六,、修訂《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）的部分條款

　?。ㄒ唬┑谑臈l修訂為：參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費后，在待遇享受期開始前,，因死亡,、重復繳費、參加職工基本醫(yī)療保險（含符合享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇）,、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及符合國家,、省規(guī)定其他退費情形的，在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保關系后,，依申請辦理退費,。待遇享受期開始后，發(fā)生上述情形的,，個人繳費不再退回,。

　　已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費補助的救助對象辦理退費，需按規(guī)定退回已經享受的參保繳費補助,，根據(jù)其需要終止的參保關系所在鎮(zhèn)街繳費渠道依申請退費,。

　　（二）第二十八條第一款第（四）項“參保人因病在市內指定定點醫(yī)療機構門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的,，統(tǒng)一在門診特定病種結算”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　　七、明確職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用待遇

　　將《中山市職工生育保險辦法》（中府〔2022〕25號）第二十一條第一款修訂為：職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇,，按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔待遇標準執(zhí)行,。

　　八、關于失業(yè)人員參加生育保險的有關規(guī)定

　　失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間,，在參加我市職工基本醫(yī)療保險的同時參加生育保險,。其參加生育保險的繳費基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)一致，繳費比例為0.8%,。所需資金從失業(yè)保險基金列支,，個人不繳費。參保繳費流程按照我市參加職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定辦理,。

　　參加生育保險的失業(yè)人員按照我市規(guī)定享受相應的生育保險待遇,，包括生育醫(yī)療費用和生育津貼,；其未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼,。自失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納生育保險費的次月起,，失業(yè)人員及其未就業(yè)配偶享受待遇，停止繳費次月起停止享受待遇,。參加生育保險的失業(yè)人員應當享受的生育津貼計發(fā)基數(shù),，與其生育或者施行計劃生育手術時本市上上年度職工月平均工資（全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）保持一致，由失業(yè)人員按規(guī)定向我市醫(yī)療保障經辦機構申請撥付生育津貼,。

　　2022年12月4日以來,，失業(yè)人員應當繳納的生育保險費由失業(yè)保險基金補繳，不加收滯納金,，相關生育保險待遇以參保人出院或門診就診時間計算,，按本條規(guī)定予以追溯。

　　九,、本通知自2024年1月1日起施行,，有效期至2026年11月30日

　　此前我市有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準,。實施期間若國家,、省和市出臺新規(guī)定，從其規(guī)定,。本通知由中山市人民政府解釋,，具體解釋工作由中山市醫(yī)療保障局負責。

中山市人民政府
2023年9月22日