市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號）和《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市行政規(guī)范性文件管理規(guī)定的通知》（中府〔2021〕113號）規(guī)定，《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（中山保規(guī)字〔2021〕2號,，中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕59號）繼續(xù)施行,，有效期延長3年。在繼續(xù)施行期間,，該文件如有修改或廢止,，以新修改文件的公布或廢止的通知為準(zhǔn)。

附件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知

中山市醫(yī)療保障局

　　2024年5月29日

中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知

市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人權(quán)益,，根據(jù)《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）,，結(jié)合我市實際，我局制定了《中山市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題,，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映,。

中山市醫(yī)療保障局

　　2021年8月18日

中山市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

第一章　總　則

　　第一條　為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)和《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際,，制定本辦法,。

　　第二條　醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心,，遵循保障基本、公平公正,、權(quán)責(zé)明晰,、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理,，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三條　市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策,，在定點申請,、專業(yè)評估、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）,、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督,。

　　經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）,，提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律,、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策,，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù),。

第二章　定點醫(yī)療機構(gòu)申請和確定

       第四條　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要,、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生計劃,、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本市定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置,。

　　第五條　以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：

　?。ㄒ唬┚C合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,、專科醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院,；

　?。ǘ？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）,、婦幼保健院；

　?。ㄈ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、街道衛(wèi)生院,、門診部、診所,、衛(wèi)生所（站）,、村衛(wèi)生室（所）；

　?。ㄋ模┆毩⒃O(shè)置的急救中心；

　?。ㄎ澹┌矊幆熥o中心,、血液透析中心、護理院,；

　?。B(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議,，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用,，由經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。

　　第六條　醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┱竭\營至少3個月,；

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師,；

　　（三）主要負責(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作,，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員,；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員,；

　?。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度,、統(tǒng)計信息管理制度,、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等,；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠為參保人提供聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。設(shè)立醫(yī)保藥品,、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,、醫(yī)用耗材,、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,；

　　（六）符合法律,、法規(guī),、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條　定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議,，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┙?jīng)行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動；

　?。ǘ┚邆渑c醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件,，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù),、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù),；

　　（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù),；

　?。ㄋ模┮劳嗅t(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份,；

　?。ㄎ澹┠軌蛲暾Ａ魠⒈Ｈ嗽\療過程中的電子病歷、電子處方,、購藥記錄等信息,，實現(xiàn)診療、處方,、配藥等全程可追溯,。

　　第八條　醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　（一）中山市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表,；

　?。ǘ┽t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,、中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件；

　　（三）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本,；

　?。ㄋ模┡c醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

　?。ㄎ澹┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；

　?。┦〖夅t(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料,。

　　對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文,，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的,，醫(yī)療機構(gòu)無需另行提供,。

　　第九條　醫(yī)療機構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點申請：

　?。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容,、輔助生殖、生活照護,、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　?。ǘ┗踞t(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的,；

　　（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的,；

　?。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的,；

　?。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責(zé)任的；

　?。┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

　　（七）法定代表人,、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的；

　　（八）法定代表人,、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的,；

　　（九）法律,、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

　　第十條　醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時受理,。對申請材料不全的,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。

　　第十一條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)申請指引,，主要包括申請條件,、所需材料、受理時間,、受理地點,、受理時限、辦理流程等基本情況,。

　　第十二條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評估小組或委托第三方機構(gòu),，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估,。評估小組成員可由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請材料之日起，應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)完成對醫(yī)療機構(gòu)的評估,，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限,。評估內(nèi)容主要包括：

　　（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證等相關(guān)材料,；

　?。ǘ┖瞬獒t(yī)師、護士,、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息,；

　　（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷,、治療,、手術(shù)、住院,、藥品貯存及發(fā)放,、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　　（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度,，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果,；

　　（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,。

　　評估結(jié)果分為合格和不合格,。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評估結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的醫(yī)療機構(gòu),，應(yīng)當(dāng)向社會公示,，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單,。對于評估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由,，提出整改建議,。自評估結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)書面申請再次組織評估,。評估仍不合格的,，自本輪最終評估結(jié)果告知送達之日起1年內(nèi)不得再次申請醫(yī)保定點。

　　第十三條　經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu),，就雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任，以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍,、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn),、結(jié)算辦法,、異地就醫(yī)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判,，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,，并向市醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十四條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息,，包括名稱,、地址等，供參保人員選擇,。

第三章　定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理

       第十五條　定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用,，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。

　　第十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，合理診療,、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，減輕參保人醫(yī)療費用負擔(dān)。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算,，不得將經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用,、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費處理,。

　　第十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院,、掛床住院,，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,、分解處方,、超量開藥、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護人同意。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)因本院條件限制,，需要將住院參保人送到其他市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或市外定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查,、檢驗，所發(fā)生的費用按照住院所在的醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費,，并由住院所在的定點醫(yī)療機構(gòu)墊付,，出院結(jié)算時將墊付的費用納入該次住院費用。

　　第十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施,，嚴格遵循診療規(guī)范,，掌握出入院診斷和指征。按照醫(yī)保協(xié)議約定,，醫(yī)療費用執(zhí)行按項目,、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組,、按床日,、按人頭等支付方式，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者,、轉(zhuǎn)院或減少醫(yī)療服務(wù),。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)等級,、醫(yī)療保障基金使用范圍等由市醫(yī)療保障行政部門確定,，定點醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)療保障行政部門提交擬定所需要的相關(guān)材料，并由經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助提供相關(guān)數(shù)據(jù)或材料,。

　　第十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策,，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材，及時結(jié)算采購貨款,。醫(yī)保支付的藥品,、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進,、銷,、存”等情況。

　　第二十條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策,，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。

　　第二十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí),，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為,。

　　第二十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在營業(yè)場所顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識,，不得私自制作,、懸掛。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療保障政策宣傳欄,，公布市醫(yī)療保障咨詢投訴電話,，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，向參保人宣傳和解釋醫(yī)療保障有關(guān)政策,，并將本機構(gòu)開展的藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等價格在顯著位置公布或提供查詢途徑,，價格變化時應(yīng)即時更新,。

　　第二十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時向經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作,，藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費用結(jié)算明細,，醫(yī)師,、護士等信息，并對其真實性負責(zé),。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實向經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品,、耗材的采購價格和數(shù)量。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息,，向社會公開醫(yī)藥費用,、費用結(jié)構(gòu)等信息。

　　第二十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核,、稽核檢查,、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查,，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

　　第二十五條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù),，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算,，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù),。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或憑處方到指定的定點零售藥店購藥,。

　　因特殊情況經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，參保人未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的,，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照經(jīng)辦機構(gòu)的要求,，提供每日住院費用明細清單、分段結(jié)算的住院費用明細清單及住院費用結(jié)算單等資料,；參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中,，同時含有醫(yī)療保障基金支付和不予支付的情形時,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)保費用核定工作。

　　第二十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)更新,、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時,，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

第四章　經(jīng)辦管理服務(wù)

       第二十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理,，經(jīng)辦機構(gòu)對本市定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況,，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽查審核,、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十八條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請,、組織評估和協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十九條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策,、管理制度,、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢等服務(wù)。

　　第三十條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)保支付政策,，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險防控機制,，明確醫(yī)保費用審核、撥付,、稽核,、結(jié)算、清算等崗位責(zé)任,，完善重大醫(yī)保費用支出集體決策等管理制度,，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第三十一條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金支出管理,，通過智能審核,、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查,、定期和不定期稽查等方式及時審核醫(yī)療費用,，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用,，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用,，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用,。

　　經(jīng)辦機構(gòu)在年終清算時計算出定點醫(yī)療機構(gòu)需退還多支款項的,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到經(jīng)辦機構(gòu)的退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費用至指定賬戶,，確因特殊情況無法如期退還的,，需與經(jīng)辦機構(gòu)另行協(xié)商解決。

　　第三十二條　市醫(yī)療保障行政部門可以按國家和省的規(guī)定建立醫(yī)療保障基金預(yù)付機制,，經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分基金,，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時,，經(jīng)辦機構(gòu)可以按國家,、省和市的規(guī)定預(yù)撥專項資金。

　　第三十三條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,。除急診和搶救外,，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　工傷職工在認定工傷前的醫(yī)療費用,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)先按照基本醫(yī)療保險規(guī)定為其提供醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù),，在認定工傷后由工傷保險基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險基金結(jié)算。

　　第三十四條　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定,，保護參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),，由定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商,。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。

　　第三十五條　經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu),，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核,，并建立動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,。

　　市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省的規(guī)定制定績效考核細則,，經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織實施。

　　第三十六條　對于結(jié)算周期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等原因形成的合理超支,，經(jīng)辦機構(gòu)可給予適當(dāng)補償,。

　　第三十七條　經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：

　　（一）約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人,、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人,；

　　（二）暫?；虿挥钃芨顿M用,；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用,；

　?。ㄋ模┮蠖c醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

　?。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù),；

　　（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

　　第三十八條　經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,，也可依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，視情節(jié)可采取約談主要負責(zé)人,、限期整改,、通報批評，以及對相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請給予處分等處理,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的,，依法進行處理。

第五章　定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理

       第三十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱,、法定代表人,、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址,、銀行賬戶,、診療科目、機構(gòu)規(guī)模,、機構(gòu)性質(zhì),、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請,。其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時書面告知,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)因設(shè)置單位或所有制形式改變等原因而注銷原醫(yī)療機構(gòu)并申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)和申請醫(yī)保定點，且申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)注冊地址、診療科目,、機構(gòu)規(guī)模和類別等信息基本不變的,，可在取得新《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后立即申請醫(yī)保定點，從取得新《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》到納入醫(yī)保定點過渡期內(nèi)履行原有醫(yī)保協(xié)議責(zé)任的,，按原有醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算,，過渡期最長不超過6個月。若在申請醫(yī)保定點過程中評估不合格,，自評估結(jié)果告知送達次日起,，停止開展醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)，并配合經(jīng)辦機構(gòu)做好參保人的善后工作,。

　　第四十條　醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)當(dāng)由定點醫(yī)療機構(gòu)于協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績效考核等情況決定是否續(xù)簽,。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議,；未達成一致的,，協(xié)議到期后自動終止。

　　績效考核達標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu),，經(jīng)辦機構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議,，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整,，簡化簽約手續(xù),。

　　第四十一條　醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束,，未超過協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議自動終止。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止協(xié)議申請,，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意,，可以中止協(xié)議，但中止時間原則上不得超過180日,，定點醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請的,，協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查或績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的,；

　?。ǘ┪窗匆?guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

　?。ㄈ└鶕?jù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的,；

　　（四）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)被中止醫(yī)保協(xié)議的,，在中止期滿前10個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提交繼續(xù)履行協(xié)議申請及整改報告,。經(jīng)辦機構(gòu)收到申請20個工作日內(nèi)核查確認，自確認完成整改的次月恢復(fù)履行醫(yī)保協(xié)議,，將確認結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門,。逾期不申請、未按要求整改或整改不到位的,，解除醫(yī)保協(xié)議并向社會公布,。

　　第四十二條　醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：

　　（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請取得定點的；

　?。ㄈ┙?jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的,；

　　（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的,；

　?。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核,、績效考核,、服務(wù)評價、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的,；

　?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,，或辦理信息變更手續(xù)時提供虛假信息、材料的,；

　?。ㄆ撸┩I(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的；

　?。ò耍┽t(yī)療保障部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　?。ň牛┽t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證被吊銷,、注銷或過期失效的；

　?。ㄊ┓ǘù砣?、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的,；

　?。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的；

　?。ㄊ┲鲃犹岢鼋獬齾f(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的；

　?。ㄊ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

　　（十四）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

　　第四十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的,，應(yīng)當(dāng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。經(jīng)雙方協(xié)商一致,，同意解除醫(yī)保協(xié)議的,，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好參保人的善后工作。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其中止或解除醫(yī)保協(xié)議,，該定點醫(yī)療機構(gòu)在我市的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

　　第四十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員,、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的,，經(jīng)辦機構(gòu)可以對該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算,。

　　第四十五條　定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行進行協(xié)商解決或提請市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟,。

第六章　定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督

       第四十六條　市醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理,、專業(yè)評估,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督,，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè),、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查,、抽查,、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況,、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進行監(jiān)督,。

　　第四十七條　市醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查,、第三方評價,、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道,，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理,。

　　第四十八條　經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時按照協(xié)議處理,。經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責(zé)任人員,、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時,，應(yīng)當(dāng)及時報告市醫(yī)療保障行政部門,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時處理,。市醫(yī)療保障行政部門依法查處定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為時,，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,，依法依規(guī)進行處理。

　　第四十九條　省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約等做出的處理,，適用于本市,。

　　市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)療機構(gòu),、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查,、行政處罰等處理結(jié)果納入國家和省信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),，按有關(guān)規(guī)定實施懲戒。

第七章　附　則

       第五十條　本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、生育保險、醫(yī)療救助,、大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作,。

　　第五十一條　本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的,，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

　　第五十二條　經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省制定的醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程,，結(jié)合實際制定本市醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時,，應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)意見。

　　第五十三條　國家,、省關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障定點管理有另行規(guī)定的,，從其規(guī)定。

　　第五十四條　本辦法實施前已取得定點的醫(yī)療機構(gòu),，其醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行,。

　　第五十五條　本辦法由中山市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自2021年9月1日起施行,，有效期3年,。《關(guān)于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號）同時廢止,。