政策文件：中山市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》的通知

　　為加強醫(yī)療費用結算管理,，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，我局制定了規(guī)范性文件《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》,。根據《中山市行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》（中府〔2021〕113號）的相關規(guī)定,，現就文件解讀如下：

　　一、出臺背景

　　為加強醫(yī)療費用結算管理,，完善我市醫(yī)療保險醫(yī)療費用DIP支付制度,，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障參保人員權益,、規(guī)范醫(yī)療服務行為,、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據《中共中央　國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）,、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）,、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《關于印發(fā)中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號）和《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令　第287號）,、《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）,、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）有關規(guī)定,，結合本市實際,，出臺了《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》。

　　二,、主要內容

　?。ㄒ唬╅_展DIP支付方式改革

　　根據《廣東省醫(yī)療保障局關于轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）政策要求，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制,，我市開展住院醫(yī)療費用DIP支付方式改革,。根據《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）政策要求，一是修改相關術語,，將“納入病種分值結算病種”修改為“核心病種”,，將“未納入病種分值結算病種”修改為“綜合病種”；二是修改完善病種分值結算規(guī)則,，其中將“醫(yī)保費用”修改為“醫(yī)療費用”等,。

　?。ǘ┬抻喭晟谱≡横t(yī)療費用月度結算機制

　　為提高市醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)療機構每月結算的效率，緩解定點醫(yī)療機構醫(yī)保資金周轉壓力,，促進定點醫(yī)療機構更好服務參保群眾,，《結算辦法》中月度結算金額計算方式修改為每月按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用減去每月預留的醫(yī)療服務質量保證金進行計算。

　?。ㄈ┬抻喭晟谱≡横t(yī)療費用年度清算機制

　　為做好醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用清算工作,，《結算辦法》中修訂完善住院醫(yī)療費用年度清算機制，不再分年度初次清算和年度再次清算,，改為一次清算,。

　　（四）完善職工產前檢查門診醫(yī)療費用年度清算機制

　　為促進定點醫(yī)療機構做好參保人的醫(yī)療服務,，《結算辦法》中修訂職工生育保險年度清算機制,。若定點醫(yī)療實際發(fā)生統(tǒng)籌費用（不含已變更產前檢查定點醫(yī)療機構的實際發(fā)生統(tǒng)籌費用）不小于等級定額包干費用80%的，全額撥付產前檢查醫(yī)療費用,。實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于等級定額包干費用80%的,，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付產前檢查醫(yī)療費用。保證參保人充分享受醫(yī)保參保待遇,。

　　（五）完善藥品,、醫(yī)用耗材集采配套機制

　　為配合落實國家藥品,、醫(yī)用耗材集采政策，促進定點醫(yī)療機構及時付清貨款,，《結算辦法》規(guī)定公立定點醫(yī)療機構應通過采購平臺線上采購藥品,、醫(yī)用耗材，線下自主采購金額不超過藥品,、醫(yī)用耗材年采購總金額的5%,。參加藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的定點醫(yī)療機構應按規(guī)定完成集采中選品種約定采購量。藥品耗材線下采購比例,、約定采購量的完成情況及藥品耗材回款情況均納入醫(yī)保年度考核,。

　　（中山市醫(yī)療保障局）