根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號）有關(guān)規(guī)定，《關(guān)于印發(fā)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（中山保規(guī)字〔2021〕3號,，中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕60號）繼續(xù)施行,，有效期延長3年。現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一,、出臺背景

　　為貫徹落實《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號）有關(guān)精神,，確保國家和省有關(guān)部署落實到位，我局結(jié)合中山實際,，制定《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于延長中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號,，以下簡稱《辦法》）。

　　《辦法》作為我市零售藥店醫(yī)療保障定點管理的主要政策依據(jù),，對加強(qiáng)我市零售藥店醫(yī)療保障定點管理,，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，以及進(jìn)一步促進(jìn)定點零售藥店規(guī)范化管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用。

　　二,、主要內(nèi)容

　　《辦法》主要內(nèi)容遵循國家醫(yī)保局3號令確定的原則,，共7章、50條,。包括總則,、定點零售藥店的申請和確定、運(yùn)行管理,、經(jīng)辦管理服務(wù),、動態(tài)管理、監(jiān)督,、附則等內(nèi)容,。

　　第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責(zé),。突出了堅持“以人民健康為中心,，遵循保障基本、公平公正,、權(quán)責(zé)明晰,、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店三者的職責(zé)和關(guān)系,。第二章定點零售藥店的確定，包括申請定點的零售藥店范圍,、條件,、材料要求，組織評估,、談判協(xié)商,，以及不予受理的情形。第三章定點零售藥店運(yùn)行管理,，包括嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關(guān)支付,、集中招標(biāo)采購,、價格等政策。還包括及時報送醫(yī)療保障結(jié)算清單信息,，報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息等,。同時應(yīng)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、績效考核,、接受監(jiān)督檢查等,。第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦規(guī)程,，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù),，完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，完善信息系統(tǒng)管理,，對定點零售藥店開展績效考核，加強(qiáng)協(xié)議管理等,。第五章定點零售藥店的動態(tài)管理,，提出協(xié)議變更、續(xù)簽,、中止和解除協(xié)議的具體情形,。第六章定點零售藥店的監(jiān)督,，包括對協(xié)議申請、評估,、談判協(xié)商、履行和解除等過程監(jiān)督,，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督,，開展社會監(jiān)督、信用監(jiān)督,，對發(fā)現(xiàn)的違約行為及時處理等,。第七章附則，包括辦法的適用范圍,，相關(guān)定義,，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

　　三,、主要亮點

　　《辦法》政策更加系統(tǒng),、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時限更加合理,、服務(wù)更加到位,，零售藥店定點管理更加科學(xué)化、規(guī)范化,、法治化,。

　　（一）權(quán)責(zé)和義務(wù)關(guān)系更加清晰,。一是權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰,，《辦法》明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對定點申請,、專業(yè)評估,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督,。二是對協(xié)議主體的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確定點零售藥店按照協(xié)議約定提供服務(wù),，落實醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定,，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送信息，為參保人服務(wù),，同時應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核,、績效考核等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定落實醫(yī)保政策,，提供經(jīng)辦服務(wù),，開展費(fèi)用審核,、績效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任,，提出了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式,。

　　（二）簡化申請條件,，優(yōu)化評估流程,。一是對納入醫(yī)保定點條件進(jìn)行簡化?！掇k法》明確零售藥店申請定點只要具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員,，達(dá)到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可，最大限度支持符合條件的零售藥店自愿申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理,，推動擴(kuò)大醫(yī)保定點范圍,，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！掇k法》明確零售藥店申請定點只要提供執(zhí)業(yè)證件,、勞動合同、內(nèi)部制度文本,、信息系統(tǒng)資料和基金預(yù)測報告,，去除了以往對于員工參保證明、經(jīng)營場地產(chǎn)權(quán)證明的要求,，對于實行告知承諾制的證明事項,，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文,，能通過數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗的，零售藥店無需另行提供,。二是“3+3+3”時限確保定點機(jī)構(gòu)及時納入,。《辦法》明確零售藥店正式運(yùn)營3個月后即可申請定點,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月,，評估不合格的零售藥店整改3個月即可申請再次評估，顯著提升了零售藥店納入醫(yī)保定點的效率,。三是處理好政府和市場的邊界,。《辦法》明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),，定點零售藥店機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商，通過規(guī)定把系統(tǒng)的采購選擇權(quán)交給零售藥店,，充分體現(xiàn)了醫(yī)保管理水平的提升,。

　?。ㄈ┙討B(tài)管理機(jī)制，促進(jìn)持續(xù)優(yōu)化管理,?！掇k法》對于“動態(tài)管理”設(shè)置了獨立的章節(jié)，明確了零售藥店納入醫(yī)保定點后的信息變更,、協(xié)議續(xù)簽,、中止和解除4種動態(tài)管理情形，其中,，提出了協(xié)議中止的4種情況和17種解除協(xié)議的情形，相當(dāng)于列出了一張“負(fù)面清單”,，有利于促進(jìn)零售藥店規(guī)范服務(wù)行為,，保證醫(yī)保資金安全，也有利于促進(jìn)零售藥店定點管理的規(guī)范化,、法治化,。

　　（中山市醫(yī)療保障局）