政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的通知

　　一,、出臺(tái)背景

　　根據(jù)國(guó)家和省的部署和“放管服”改革要求,，近年來(lái),，我市相繼出臺(tái)一系列政策,，采取多項(xiàng)措施,，規(guī)范完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理,，有效保障參保群眾醫(yī)療服務(wù)的需求,。但是,，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷整合和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迅速發(fā)展，異地就醫(yī),、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)快速涌現(xiàn)，人民群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)的需求呈多元化趨勢(shì),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作面臨新的問(wèn)題和挑戰(zhàn),。

　　2020年12月，國(guó)家醫(yī)保局制定出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）,，在總結(jié)過(guò)去實(shí)踐基礎(chǔ)上,，結(jié)合新時(shí)期賦予醫(yī)保部門新職能進(jìn)行醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理的頂層設(shè)計(jì)。2021年5月,，省醫(yī)保局在此基礎(chǔ)上制定了《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào),，以下簡(jiǎn)稱《省辦法》）。為適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理新形勢(shì),，確保國(guó)家和省有關(guān)部署落實(shí)到位,，我局結(jié)合中山實(shí)際，制定《中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》,，（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）,。

　　出臺(tái)《辦法》，是貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理有關(guān)部署的重要舉措,?！掇k法》作為我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的主要政策依據(jù)，提高我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的規(guī)范化,、法治化水平,，對(duì)促進(jìn)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地保障參保人員權(quán)益具有意義作用,。

　　二、主要內(nèi)容

　　《辦法》主要內(nèi)容遵循《省辦法》確定的原則,，共7章,、55條。包括總則,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)和確定,、運(yùn)行管理、經(jīng)辦管理服務(wù),、動(dòng)態(tài)管理,、監(jiān)督、附則等內(nèi)容,。

　　第一章總則,，包括目的依據(jù)、原則和職責(zé),。突出了堅(jiān)持“以人民健康為中心,，遵循保障基本、公平公正,、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的職責(zé)和關(guān)系,。第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定，包括申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍,、條件,、材料要求，組織評(píng)估,、談判協(xié)商,，以及不予受理的情形。第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理,，包括嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定,，執(zhí)行有關(guān)支付,、集中招標(biāo)采購(gòu)、價(jià)格管理等政策,。還包括及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保障結(jié)算清單信息,，報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息等。同時(shí)應(yīng)開展醫(yī)保費(fèi)用審核,、績(jī)效考核,、接受監(jiān)督檢查等。第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù),，完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，完善信息系統(tǒng)管理,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核、加強(qiáng)協(xié)議管理等,。第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理,，提出協(xié)議變更、續(xù)簽,、中止和解除協(xié)議的具體情形,。第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，包括對(duì)協(xié)議申請(qǐng),、評(píng)估,、談判協(xié)商、履行和解除等過(guò)程監(jiān)督,，對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督,，開展社會(huì)監(jiān)督、信用監(jiān)督,，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違約行為及時(shí)處理等,。第七章附則，包括辦法的適用范圍,，相關(guān)定義,，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

　　三,、主要亮點(diǎn)

　　與過(guò)去相比,，《辦法》的政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn),、時(shí)限更加合理,、服務(wù)更加到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理更加科學(xué)化,、規(guī)范化,、法治化。

　?。ㄒ唬┨岣叻ㄖ苹芾硭?，權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰。一是權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰,，《辦法》明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是協(xié)議的主體,，醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng),、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督,。二是對(duì)協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定,，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定提供服務(wù),，落實(shí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送信息,，為參保人服務(wù),，同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、績(jī)效考核等,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定落實(shí)醫(yī)保政策,，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展費(fèi)用審核,、績(jī)效考核等,。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任，提出了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式,。

　?。ǘ┖?jiǎn)化申請(qǐng)條件，優(yōu)化評(píng)估流程,。一是簡(jiǎn)化納入醫(yī)保定點(diǎn)條件,。《辦法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)只要具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員,，達(dá)到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可,，最大限度支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，推動(dòng)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)范圍,，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。《辦法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)只要提供執(zhí)業(yè)證件,、內(nèi)部制度文本,、信息系統(tǒng)資料和基金預(yù)測(cè)報(bào)告，去除了以往對(duì)于員工參保證明,、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明的要求,，對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文,，能通過(guò)數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗(yàn)的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需另行提供,。二是“3+3+3”時(shí)限確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)納入?！掇k法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn),，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月，評(píng)估不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月即可申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,，顯著提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的效率,。三是處理好政府和市場(chǎng)的邊界?！掇k法》明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,，通過(guò)明文規(guī)定把信息系統(tǒng)的采購(gòu)選擇權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu),，充分體現(xiàn)了醫(yī)保管理水平的提升。

　?。ㄈ┳⒅馗母飬f(xié)同,，明確政策銜接。一是強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性,，適應(yīng)國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè),。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性責(zé)任，明確提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。二是充分考慮醫(yī)療服務(wù)的需求,，擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的范圍中增加了安寧療護(hù)中心,、血液透析中心,、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是將護(hù)理院納入醫(yī)保定點(diǎn),，不僅充分考慮到了我國(guó)老齡化進(jìn)程加快的趨勢(shì)和由此產(chǎn)生的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求,，同時(shí)也進(jìn)一步加強(qiáng)與正在探索的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的銜接。三是支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新興業(yè)態(tài)，均要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)許可,?！掇k法》規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,，此規(guī)定與國(guó)家和省醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付相關(guān)政策保持一致,。

　　（四）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,，促進(jìn)持續(xù)優(yōu)化管理,。一是《辦法》對(duì)動(dòng)態(tài)管理設(shè)置了獨(dú)立的章節(jié),，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)后的信息變更、協(xié)議續(xù)簽,、中止,、解除4種動(dòng)態(tài)管理情形，其中,，提出了協(xié)議中止的4種情況,、解除協(xié)議的14種情形，相當(dāng)于列出了1個(gè)“負(fù)面清單”,，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,，保證醫(yī)保基金安全,，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理的規(guī)范化,、法治化。二是為適應(yīng)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的實(shí)際需求,，《辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)置單位或所有制形式變更而重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的,，準(zhǔn)予在過(guò)渡期內(nèi)暫按原有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，方便參保人就醫(yī),，適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的改革,。

　　（中山市醫(yī)療保障局）