政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的通知

        一、出臺(tái)背景

　　根據(jù)國(guó)家部署和“放管服”改革要求，近年來(lái),，我省相繼出臺(tái)一系列政策,，采取多項(xiàng)措施,，規(guī)范完善零售藥店定點(diǎn)協(xié)議管理,，有效保障參保群眾醫(yī)療服務(wù)的需求。但是,，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷整合和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迅速發(fā)展,，異地就醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等新型醫(yī)藥服務(wù)快速涌現(xiàn),，人民群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)的需求呈多元化趨勢(shì)，定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理工作面臨著新的環(huán)境,。

　　2020年12月,，國(guó)家醫(yī)保局制定出臺(tái)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《國(guó)家辦法》）,，在總結(jié)過(guò)去實(shí)踐基礎(chǔ)上,，結(jié)合新時(shí)期賦予醫(yī)保部門(mén)新職能進(jìn)行定點(diǎn)協(xié)議管理的頂層設(shè)計(jì),。2021年5月,，省醫(yī)保局在此基礎(chǔ)上制定了《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào),，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《省辦法》）。為確保國(guó)家和省有關(guān)部署落實(shí)到位,，我局結(jié)合中山實(shí)際,，制定《辦法》。

　　出臺(tái)《辦法》,，是貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理有關(guān)部署的重要舉措,，該《辦法》作為我市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的主要政策依據(jù),，對(duì)加強(qiáng)我省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理,，以及進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店管理的規(guī)范化,、法治化,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用,。

　　二,、主要內(nèi)容

　　《辦法》主要內(nèi)容遵循國(guó)家醫(yī)保局3號(hào)令確定的原則，共7章,、50條,。包括總則、定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)和確定,、運(yùn)行管理,、經(jīng)辦管理服務(wù)、動(dòng)態(tài)管理,、監(jiān)督,、附則等內(nèi)容。

　　第一章總則,，包括目的依據(jù),、原則和職責(zé)。突出了堅(jiān)持“以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡”的原則,。明確了醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店三者的職責(zé)和關(guān)系,。第二章定點(diǎn)零售藥店的確定,，包括申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店范圍,、條件、材料要求,，組織評(píng)估,、談判協(xié)商，以及不予受理的情形,。第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理,，包括嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥管理規(guī)定,，執(zhí)行有關(guān)支付,、集中招標(biāo)采購(gòu)、價(jià)格等政策,。還包括及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保障結(jié)算清單信息,，報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息等。同時(shí)應(yīng)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核,、績(jī)效考核,、接受監(jiān)督檢查等。第四章經(jīng)辦管理服務(wù),，包括完善經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)，完善內(nèi)部控制制度,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，完善信息系統(tǒng)管理，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jī)效考核,，加強(qiáng)協(xié)議管理等,。第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理，提出協(xié)議變更,、續(xù)簽,、中止和解除協(xié)議的具體情形。第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督,，包括對(duì)協(xié)議申請(qǐng),、評(píng)估、談判協(xié)商,、履行和解除等過(guò)程監(jiān)督,，對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督,、信用監(jiān)督,，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違約行為及時(shí)處理等。第七章附則，包括辦法的適用范圍,，相關(guān)定義,，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

　　三,、主要亮點(diǎn)

　　《辦法》與過(guò)去相比,，政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn),、時(shí)限更加合理,、服務(wù)更加到位,，零售藥店定點(diǎn)管理更加科學(xué)化,、規(guī)范化、法治化,。

　?。ㄒ唬?quán)責(zé)和義務(wù)關(guān)系更加清晰。一是權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰,，《辦法》明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店是協(xié)議的主體,，醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估,、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督。二是對(duì)協(xié)議主體的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定,，明確定點(diǎn)零售藥店按照協(xié)議約定提供服務(wù)，落實(shí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定,，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送信息,，為參保人服務(wù)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核,、績(jī)效考核等,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定落實(shí)醫(yī)保政策，提供經(jīng)辦服務(wù),，開(kāi)展費(fèi)用審核,、績(jī)效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任,，提出了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式,。

　　（二）簡(jiǎn)化申請(qǐng)條件,，優(yōu)化評(píng)估流程,。一是對(duì)納入醫(yī)保定點(diǎn)條件進(jìn)行簡(jiǎn)化。《辦法》明確零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)只要具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員,，達(dá)到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可,，最大限度支持符合條件的零售藥店自愿申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，推動(dòng)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)范圍,，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。《辦法》明確零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)只要提供執(zhí)業(yè)證件,、勞動(dòng)合同,、內(nèi)部制度文本、信息系統(tǒng)資料和基金預(yù)測(cè)報(bào)告,，去除了以往對(duì)于員工參保證明,、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明的要求，對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng),，申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請(qǐng)材料中屬于政府部門(mén)核發(fā)的證照批文，能通過(guò)數(shù)據(jù)共享查詢(xún),、核驗(yàn)的,，零售藥店無(wú)需另行提供。二是“3+3+3”時(shí)限確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)納入,?！掇k法》明確零售藥店正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月,，評(píng)估不合格的零售藥店整改3個(gè)月即可申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,，顯著提升了零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)的效率。三是處理好政府和市場(chǎng)的邊界,?！掇k法》明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)零售藥店機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,，通過(guò)規(guī)定把系統(tǒng)的采購(gòu)選擇權(quán)交給零售藥店，充分體現(xiàn)了醫(yī)保管理水平的提升,。

　?。ㄈ┙?dòng)態(tài)管理機(jī)制，促進(jìn)持續(xù)優(yōu)化管理,?！掇k法》對(duì)于“動(dòng)態(tài)管理”設(shè)置了獨(dú)立的章節(jié)，明確了零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)后的信息變更,、協(xié)議續(xù)簽,、中止和解除4種動(dòng)態(tài)管理情形,，其中，提出了協(xié)議中止的4種情況和17種解除協(xié)議的情形,，相當(dāng)于列出了一張“負(fù)面清單”,，有利于促進(jìn)零售藥店規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)保資金安全,，也有利于促進(jìn)零售藥店定點(diǎn)管理的規(guī)范化,、法治化。

　?。ㄖ猩绞嗅t(yī)療保障局）