市醫(yī)保中心,，各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《中山市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題,，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映,。

　　中山市醫(yī)療保障局

　　2022年8月1日

中山市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）

第一章　總　則

　　第一條　為加強(qiáng)我市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型醫(yī)療保障監(jiān)管體制,，切實保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全,，根據(jù)《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）,、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）,、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號）等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。

　　第二條　本辦法適用于本市醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）信用信息采集,、信用評價、信用評價結(jié)果應(yīng)用和異議處理等,。

　　本辦法所稱的信用主體包括本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店。

　　第三條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保障信用評價管理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、制度建設(shè),、標(biāo)準(zhǔn)制定以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)落實本市醫(yī)療保障信用評價管理工作,。

　　第四條　醫(yī)療保障信用評價管理應(yīng)當(dāng)遵循合法,、客觀、公正和審慎原則,，保守國家秘密,、商業(yè)秘密和個人隱私。

　　第五條　鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店等行業(yè)協(xié)會積極參與醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè),，制定并落實自律公約,，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

第二章　信用信息采集

　　第六條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)信用主體信用信息的采集,，信用信息包括基本信息,、履約評價信息、不良信用信息,、信用承諾等,。

　　第七條　基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力,、經(jīng)歷等特征的信息,。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店等機(jī)構(gòu)的基本信息包括登記許可,、資質(zhì)資格,、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人及與身份有關(guān)的其他信息,。

　　第八條　履約評價信息是指信用主體履行服務(wù)協(xié)議的信息,。

　　第九條　不良信用信息是指信用主體違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議的相關(guān)信息,。

　　第十條　本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)作出書面信用承諾,。信用承諾主要內(nèi)容包括：

　?。ㄒ唬┳袷蒯t(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,；

　?。ǘ﹪?yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策,，誠信履行服務(wù)協(xié)議，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全,；

　?。ㄈ┳栽附邮茚t(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評價；

　?。ㄋ模┳杂X接受政府,、行業(yè)協(xié)會、社會公眾,、新聞輿論的監(jiān)督,，積極履行社會責(zé)任。

　　本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店的信用承諾內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向社會公開,。

　　第十一條　信用信息采集采取線上和現(xiàn)場相結(jié)合的方式。信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向醫(yī)療保障部門提供相關(guān)的信用信息,，信用主體對其提供信息的真實性,、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé),，不得隱匿,、虛構(gòu)、篡改,。

第三章　信用評價

　　第十二條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門每個自然年度對信用主體進(jìn)行信用評價一次,，評價結(jié)果自公布之日起至下一次評價結(jié)果公布之日內(nèi)有效。

　　第十三條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店的信用評價實行積分制管理,，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店評價基礎(chǔ)分值為100分,。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門根據(jù)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)》（詳見附件，以下簡稱“信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)”）對其進(jìn)行評價，評價后得到其評價分值,。

　　第十四條　市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)監(jiān)督管理實際不定期更新信用評價積分標(biāo)準(zhǔn),。

　　市醫(yī)療保障行政部門制定信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)信用主體意見。對存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的,，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行咨詢論證,。信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)形成后，在中山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布,。

　　第十五條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店的信用評價結(jié)果根據(jù)其評價分值確定，信用評價結(jié)果分為A級,、B級,、C級、D級等4個信用等級,，分別為信用優(yōu)秀,、信用良好、信用一般,、信用較差,。

　　第十六條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店信用等級劃分如下：

　?。ㄒ唬┯写参坏亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu),，按三級、二級,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類進(jìn)行評價,，排名前15%且評價分值90分以上的，為A級,；排名15%之后且評價分值85分以上的,，為B級；評價分值80分以上,，不足85分的,，為C級；評價分值不足80分的,，為D級,；

　　（二）無床位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，排名前5%且評價分值90分以上的,，為A級；排名5%之后且評價分值85分以上的,，為B級,；評價分值80分以上，不足85分的，為C級,；評價分值不足80分的,，為D級；

　?。ㄈ┒c零售藥店為連鎖經(jīng)營企業(yè)的,，排名前10%且評價分值90分以上的，為A級,；排名10%之后且評價分值85分以上的,，為B級；評價分值80分以上,，不足85分的,，為C級；評價分值不足80分的,，為D級,；

　?。ㄋ模┒c零售藥店為單體藥店的,，排名前5%且評價分值90分以上的，為A級,；排名5%之后且評價分值85分以上的,，為B級；評價分值80分以上,，不足85分的,，為C級；評價分值不足80分的,，為D級,。

　　第十七條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下屬社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站信用等級有一家被評為D級的,，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得評為A級,；有三家被評為D級的，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接評定為C級,；有四家以上被評為D級的,，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接評定為D級。

　　第十八條　定點零售藥店為連鎖經(jīng)營企業(yè)的,，其下屬零售藥店信用等級有一家被評為D級的,，該定點零售藥店原則上不得評為A級；有三家被評為D級的,，該定點零售藥店直接評定為C級,；有四家以上被評為D級的，該定點零售藥店直接評定為D級。

　　第十九條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店有下列情形之一的,，不參與信用評價：

　　（一）主動解除服務(wù)協(xié)議的,；

　?。ǘ┪催_(dá)到續(xù)簽服務(wù)協(xié)議條件被解除服務(wù)協(xié)議的；

　?。ㄈ┰u價年度內(nèi)無醫(yī)療保障基金支出的,。

第四章　信用評價結(jié)果應(yīng)用

　　第二十條　信用評價結(jié)果依法依規(guī)在中山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公開，接受社會監(jiān)督,。

　　第二十一條　市醫(yī)療保障部門根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店的信用評價結(jié)果進(jìn)行分類管理：

　　（一）信用等級為A級的,，適當(dāng)減少檢查稽核頻次,；

　　（二）信用等級為B級的,，按規(guī)定進(jìn)行必要的檢查稽核,；

　　（三）信用等級為C級的,，予以約談,，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加檢查稽核頻次,；

　?。ㄋ模┬庞玫燃墳镈級的，予以約談,，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為,，增加檢查稽核頻次。

第五章　信用評價異議處理

　　第二十二條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門將擬確定的信用評價結(jié)果通過書面或其他形式告知信用主體,，信用主體對信用評價結(jié)果有異議的,，可以在收到評價結(jié)果告知之日起10個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門提出書面申請并提交相關(guān)材料。

　　第二十三條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門應(yīng)當(dāng)在收到異議材料之日起15個工作日內(nèi)對異議情況進(jìn)行調(diào)查核實,，作出是否更正的決定,，并及時將處理結(jié)果書面告知異議提出人。信用評價結(jié)果經(jīng)核實確實有誤的,，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更正,。核實無誤的，維持原評價結(jié)果,。

　　信用主體對復(fù)核結(jié)果存在異議的,，可以請求市醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行處理,。

第六章　附　則

　　第二十四條　信用評價管理有關(guān)工作人員有違反法律法規(guī)規(guī)定，篡改,、隱匿,、虛構(gòu)或者違法刪除信用信息等侵害信用主體合法權(quán)益行為的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任,。

　　第二十五條　本辦法所稱的服務(wù)協(xié)議為醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店與中山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心簽訂的《中山市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》《中山市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。

　　第二十六條　本辦法所稱“以上”包括本數(shù),，“不足”“之后”不包括本數(shù),。

　　第二十七條　國家、省,、市對醫(yī)療保障信用評價另有規(guī)定的,，從其規(guī)定。

　　第二十八條　本辦法自2023年1月1日起試行,，有效期3年,。

　　附件：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)

附件

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)

　　一,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價基礎(chǔ)分值為100分，按照下列規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)扣分,、加分,。

　　（一）扣分項

　　1. 違反服務(wù)協(xié)議,，被醫(yī)療保障部門要求限期整改的，限期整改一次扣5分,，限期整改兩次扣10分,，限期整改三次及以上扣20分；未按要求進(jìn)行整改的,，扣30分,。

　　2. 違反服務(wù)協(xié)議，法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)療保障部門約談的,，約談一次扣5分，約談兩次扣10分,，約談三次及以上扣20分,。

　　3. 違反服務(wù)協(xié)議，查實的違規(guī)費(fèi)用不足兩萬元的,，扣1分,；違規(guī)費(fèi)用為兩萬元以上,，不足五萬元的，扣2分,；違規(guī)費(fèi)用為五萬元以上,，不足十萬元的，扣3分,；違規(guī)費(fèi)用為十萬元以上,，不足一百萬元的，扣5分,；違規(guī)費(fèi)用為一百萬元以上的,，扣10分。

　　4. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章，被醫(yī)療保障部門要求責(zé)令改正的,，責(zé)令改正一次扣5分,，責(zé)令改正兩次扣10分，責(zé)令改正三次及以上扣20分,；拒不改正的,，扣30分。

　　5. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章，造成醫(yī)療保障基金損失,，損失金額不足兩萬元的,，扣2分；損失金額為兩萬元以上,，不足五萬元的,，扣3分；損失金額為五萬元以上,，不足十萬元的,，扣4分；損失金額為十萬元以上,，不足五十萬元的,，扣10分；損失金額為五十萬元以上的,，扣20分,。

　　6. 發(fā)生醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的騙取醫(yī)療保障基金支出行為的,，扣20分,。

　　7. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議，被醫(yī)療保障部門中止或暫停服務(wù)協(xié)議的,，扣10分,。

　　8. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議，被醫(yī)療保障部門解除服務(wù)協(xié)議的,，扣20分,。

　　9. 未按規(guī)定退回服務(wù)協(xié)議約定的違規(guī)費(fèi)用、預(yù)付款等應(yīng)退回費(fèi)用的,，扣10分,。

　　（二）加分項

　　1. 積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,，且查實為有效線索的,，加3分。

　　2. 有視頻監(jiān)控配藥,、收費(fèi),、結(jié)算等行為，并積極提供給醫(yī)療保障部門檢查的,，加1分,。

　　3. 受到醫(yī)療保障行政部門表彰的，加3分,。

　　4. 開展醫(yī)療保障管理創(chuàng)新性工作,，受到醫(yī)療保障部門認(rèn)可的，加3分,。

　　5. 連續(xù)2年無違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議的，加3分,。

　　6. 機(jī)構(gòu)員工加入本市醫(yī)療保障專家?guī)?，且積極參與醫(yī)療保障部門組織的咨詢、評審,、鑒定,、檢查,、調(diào)研活動的，按積極參與每人次給予該機(jī)構(gòu)加0.5分,，最高加5分,。

　　7. 年度累計最多加20分。

　?。ㄈ┰u價分值計算

　　基礎(chǔ)分值100分 - 被扣除的分?jǐn)?shù) + 加分?jǐn)?shù) = 初步考評分值,；

　　初步考評分值 * 工作量服務(wù)系數(shù) = 評價分值。

　　二,、定點零售藥店信用評價積分標(biāo)準(zhǔn)

　　定點零售藥店信用評價基礎(chǔ)分值為100分,，按照下列規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)扣分、加分,。

　?。ㄒ唬┛鄯猪?/p>

　　1. 違反服務(wù)協(xié)議，被醫(yī)療保障部門要求限期整改的,，限期整改一次扣5分,，限期整改兩次扣10分，限期整改三次及以上扣20分,；未按要求進(jìn)行整改的,，扣30分。

　　2. 違反服務(wù)協(xié)議,，法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)療保障部門約談的，約談一次扣5分,，約談兩次扣10分,，約談三次及以上扣20分。

　　3. 違反服務(wù)協(xié)議,，查實的違規(guī)費(fèi)用不足兩萬元的,，扣1分；違規(guī)費(fèi)用為兩萬元以上,，不足五萬元的,，扣2分；違規(guī)費(fèi)用為五萬元以上,，不足十萬元的,，扣3分；違規(guī)費(fèi)用為十萬元以上,，不足一百萬元的,，扣5分；違規(guī)費(fèi)用為一百萬元以上的,，扣10分,。

　　4. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章,，被醫(yī)療保障部門要求責(zé)令改正的,，責(zé)令改正一次扣5分，責(zé)令改正兩次扣10分,，責(zé)令改正三次及以上扣20分,；拒不改正的，扣30分,。

　　5. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章,，造成醫(yī)療保障基金損失,，損失金額不足兩萬元的，扣2分,；損失金額為兩萬元以上,，不足五萬元的，扣3分,；損失金額為五萬元以上,，不足十萬元的，扣4分,；損失金額為十萬元以上,，不足五十萬元的，扣10分,；損失金額為五十萬元以上的,，扣20分。

　　6. 發(fā)生醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的騙取醫(yī)療保障基金支出行為的，扣20分,。

　　7. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議,，被醫(yī)療保障部門中止或暫停服務(wù)協(xié)議的，扣10分,。

　　8. 違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議,，被醫(yī)療保障部門解除服務(wù)協(xié)議的，扣20分,。

　　9. 未按規(guī)定退回服務(wù)協(xié)議約定的違規(guī)費(fèi)用等應(yīng)退回費(fèi)用的,，扣10分。

　?。ǘ┘臃猪?/p>

　　1. 積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,，且查實為有效線索的，加3分,。

　　2. 有視頻監(jiān)控配藥,、收費(fèi)、結(jié)算等行為,，并積極提供給醫(yī)療保障部門檢查的,，加1分。

　　3. 受到醫(yī)療保障行政部門表彰的,，加3分,。

　　4. 開展醫(yī)療保障管理創(chuàng)新性工作，受到醫(yī)療保障部門認(rèn)可的,，加3分,。

　　5. 連續(xù)2年無違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章,、服務(wù)協(xié)議的，加3分,。

　　6. 機(jī)構(gòu)員工加入本市醫(yī)療保障專家?guī)?，且積極參與醫(yī)療保障部門組織的咨詢、評審,、鑒定,、檢查、調(diào)研活動的,，按積極參與每人次給予該機(jī)構(gòu)加0.5分,，最高加5分。

　　7. 年度累計最多加20分,。

　?。ㄈ┰u價分值計算

　　基礎(chǔ)分值100分 - 被扣除的分?jǐn)?shù) + 加分?jǐn)?shù) = 評價分值。

　　備注：

　　1. 工作量服務(wù)系數(shù)計算,。以同類機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或門診部）平均醫(yī)保服務(wù)量（上年度參保人就醫(yī)總費(fèi)用）為基數(shù),，以跟基數(shù)的比值設(shè)定工作量服務(wù)系數(shù)，考評機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)量與基數(shù)比值（以下簡稱“比值”）在80%以上，不足125%的,，工作量服務(wù)系數(shù)為1.00,；比值在70%以上，不足80%的,，工作量服務(wù)系數(shù)為0.99,；比值在60%以上，不足70%的,，工作量服務(wù)系數(shù)為0.98,；比值在50%以上，不足60%的,，工作量服務(wù)系數(shù)為0.97,；比值不足50%的，工作量服務(wù)系數(shù)為0.96,；比值在125%以上,，不足150%的，工作量服務(wù)系數(shù)為1.01,；比值在150%以上,，不足175%的，工作量服務(wù)系數(shù)為1.02,；比值在175%以上,，不足200%的，工作量服務(wù)系數(shù)為1.03,；比值在200%以上的,，工作量服務(wù)系數(shù)為1.04。

　　2. 違規(guī)費(fèi)用,、造成醫(yī)療保障基金損失金額為評價年度內(nèi)累計金額,。

　　3. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬科室因違規(guī)被醫(yī)療保障部門中止、暫停,、解除服務(wù)協(xié)議的,，視為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生此行為進(jìn)行扣分。

　　4. 機(jī)構(gòu)工作人員舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的,，可視為機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報,，給予加分。

　　5. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬社區(qū)健康服務(wù)中心,、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站單獨開展信用等級評價,；定點零售藥店為醫(yī)藥公司的，根據(jù)下屬零售藥店的平均分值進(jìn)行評價,。

　　6. 評價內(nèi)容為本辦法印發(fā)后發(fā)生的行為,。

　　《中山市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》解讀

　　【圖解】《中山市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》