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政策文件：中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

　　我市規(guī)范性文件《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕87號(hào),，中府規(guī)字〔2021〕7號(hào)）將于2021年12月1日起施行?，F(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，其主要特點(diǎn)是職工和城鄉(xiāng)居民同繳費(fèi)同待遇,、同單位同險(xiǎn)種，一個(gè)險(xiǎn)種兩個(gè)層次,。第一層次為基本醫(yī)療保險(xiǎn),，是醫(yī)療保險(xiǎn)基本層次；第二層次為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充層次,，滿足參保人較高層次醫(yī)療保障需求。

　　（一）落實(shí)國(guó)家和省政策要求,。2020年2月中共中央,、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），2020年12月中共廣東省委辦公廳,、廣東省人民政府辦公廳出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號(hào)）,，要求“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤,，基金分別建賬,、分賬核算”。

　　（二）現(xiàn)行醫(yī)保政策文件接近有效期。現(xiàn)行的《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2010〕52號(hào)）等基本醫(yī)療,、補(bǔ)充醫(yī)療以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)文件已經(jīng)接近規(guī)范性文件有效期,，將于2022年3月到期。

　　（三）完善我市職工醫(yī)保制度,。為增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性,、協(xié)調(diào)性，體現(xiàn)繳費(fèi)水平與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤的原則,，落實(shí)分類保障等政策要求,，完善職工醫(yī)保的險(xiǎn)種、年限,、待遇及管理等內(nèi)容,。

　　二、新政策的主要變化

　　（一）調(diào)整醫(yī)保制度框架,。

　　實(shí)行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,。職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度類型,。用人單位可為其職工分別選擇參加單建統(tǒng)籌或統(tǒng)賬結(jié)合,。

　　（二）提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　1.調(diào)整職工普通門(mén)診統(tǒng)籌享受人群和待遇,。

　　（1）擴(kuò)大職工普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受人群,。

　　將門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，增加普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,，政策調(diào)整后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人無(wú)需另外繳費(fèi),，即可享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　（2）提高職工普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,。

　　①提高普通門(mén)診年度最高支付限額,。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診年度最高支付限額提高到3166元。

　　表1：普通門(mén)診統(tǒng)籌政策調(diào)整前后待遇對(duì)比表

　　②提高職工普通門(mén)診報(bào)銷比例,，健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,。將統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)保費(fèi)報(bào)銷比例由20%提高到60%，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由不報(bào)銷提高到報(bào)銷40%,。

　　（3）建立和完善分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診制度,。

　　參保人因病情需要，從社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，享受社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇,；再從鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇,。

　　2.提高職工參保人住院等醫(yī)保待遇,。

　　（1）降低職工住院起付標(biāo)準(zhǔn),。各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)各降低200元。

　　（2）提高職工住院報(bào)銷比例?，F(xiàn)行政策三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1萬(wàn)元以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷80%,、1萬(wàn)元以上部分的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷85%，政策調(diào)整后統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例分別提高到90%和85%,；一,、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例分別從92%、90%提高到95%,、92%。

　　（3）提高職工年度最高支付限額?，F(xiàn)行政策年度最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍,，政策調(diào)整后單建統(tǒng)籌和統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別提高到8倍和12倍。

　　（4）提高退休人員的待遇,。符合規(guī)定的退休人員住院（含日間手術(shù)）,、門(mén)診（含普通門(mén)診和門(mén)診特定病種）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例的基礎(chǔ)上提高2個(gè)百分點(diǎn)。

　　表2：住院統(tǒng)籌待遇表

　　3.提高統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人待遇,。

　　政策調(diào)整后,，統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在普通門(mén)診就診選點(diǎn)、報(bào)銷比例,、年度最高支付限額,，門(mén)診特定病種選點(diǎn)、年度最高支付限額,，住院和大病的起付標(biāo)準(zhǔn),、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等方面均有提高,。

　?。ㄈU(kuò)大大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍及實(shí)行分段報(bào)銷。

　　大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍從只報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)保費(fèi)用擴(kuò)大至個(gè)人負(fù)擔(dān)的門(mén)特和住院的醫(yī)保費(fèi)用,。大病保險(xiǎn)實(shí)行分段設(shè)置報(bào)銷比例,，參保人的醫(yī)保費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高，進(jìn)一步減輕大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

　　表3：大病保險(xiǎn)待遇表

　　（四）調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥,。

　　將統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人繳費(fèi)部分全部計(jì)入個(gè)人賬戶，在職人員個(gè)人賬戶與繳費(fèi)掛鉤,。達(dá)到法定退休年齡且符合規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員不再繳費(fèi),，個(gè)人賬戶按每月100元劃撥。

　　（五）明確退休職工醫(yī)保繳費(fèi)年限,。

　　我市參保人達(dá)到法定退休年齡,，醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男職工繳費(fèi)滿30年,，女職工繳費(fèi)滿25年且在我市參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照國(guó)家規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的可按月或一次性繳納不足月份的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　男職工醫(yī)保繳費(fèi)年限設(shè)定過(guò)渡期,。從本辦法實(shí)施至2025年底,，男職工和女職工醫(yī)保繳費(fèi)年限統(tǒng)一定為累計(jì)滿25年且在我市參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年。2026年1月1日起至2030年1月1日,，男職工通過(guò)逐年均衡調(diào)整繳費(fèi)年限,，用5年時(shí)間過(guò)渡至30年繳費(fèi)年限。

　　在上述基礎(chǔ)上規(guī)定了統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限,，參保人在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年的,，退休后按規(guī)定享受統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

　　職工達(dá)法定退休年齡但未交足年限的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人,，如選擇一次性繳費(fèi)的,，繳費(fèi)費(fèi)率為5.0%（即在職人員個(gè)人繳的部分不用繳，實(shí)施當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)費(fèi)率為4.0%）,，次月起享受退休醫(yī)保待遇（個(gè)賬100元/月,，統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)）。

　　（六）調(diào)整繳費(fèi)基數(shù),。

　　按照省要求調(diào)整我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù),，由本省第二類片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%調(diào)整為用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位全部職工月繳費(fèi)工資總額，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入,。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限為職工月平均工資的60%-300%,。

　　（七）繳費(fèi)費(fèi)率實(shí)施逐步提高。

　　為保障平穩(wěn)過(guò)渡,，在2027年前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)費(fèi)率實(shí)施逐步提高費(fèi)率,，靈活就業(yè)人員等以個(gè)人身份繳費(fèi)的人群也同步實(shí)施。

　　表4：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡期間費(fèi)率表

　?。ò耍┟鞔_特殊人群個(gè)人繳費(fèi)的補(bǔ)助,。

　　對(duì)本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象,、低收入家庭成員等困難群體及失業(yè)人員,、殘疾軍人和退役士兵參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人繳費(fèi)部分明確由財(cái)政或相應(yīng)基金補(bǔ)助,，減輕此部分人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān),。

　　（九）允許中斷參保補(bǔ)繳后享受待遇,。

　　1.明確參保人在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中短期中斷繳費(fèi)允許補(bǔ)繳,。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的,，可補(bǔ)繳全部中斷月份，補(bǔ)繳成功后開(kāi)通相應(yīng)月份醫(yī)保待遇,，在一定程度上減輕了參保人因參保中斷期間產(chǎn)生大額醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

　　2.做好參保人跨制度參保的待遇銜接。參保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間參保關(guān)系中斷的,，可以個(gè)人身份補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，延續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，保障參保權(quán)益,。

　?。ㄊ┭a(bǔ)繳財(cái)政補(bǔ)貼部分可累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　自2010年6月至2021年11月期間,，在本市按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或以個(gè)人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員,，且以城鄉(xiāng)居民身份以1.5%的費(fèi)率逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本辦法實(shí)施后1年內(nèi)根據(jù)本人需要可按2021年11月份的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)1%的費(fèi)率,，一次性補(bǔ)繳以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳月份可累計(jì)為本市單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,。此項(xiàng)措施讓更多參保人通過(guò)補(bǔ)繳增加其達(dá)法定退休年齡后享受職工醫(yī)保退休待遇的機(jī)會(huì),。