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2024年7月27日上午約11時(shí)30分,，中山福興頁(yè)巖淤泥制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱磚廠）鐵棚頂更換鋅鐵瓦項(xiàng)目發(fā)生一起一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故,。大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局于2024年8月8日17時(shí)15分許接報(bào)后，按程序上報(bào),。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，大涌鎮(zhèn)人民政府批準(zhǔn)成立了由大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局牽頭，公安分局,、鎮(zhèn)總工會(huì)、鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局,、人社分局和鎮(zhèn)平安法治辦公室等有關(guān)部門組成的大涌鎮(zhèn)“7·27”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,，開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，大涌鎮(zhèn)“7·27”一般生產(chǎn)安全事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。
事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),、原因和性質(zhì),，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：
一,、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
（一）廠房實(shí)際使用單位基本信息
中山福興頁(yè)巖淤坭制品有限公司,，法定代表人：黃某英，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA566TCT78,，注冊(cè)地址：中山市大涌鎮(zhèn)安堂村大西圍,，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：建筑砌塊制造,；建筑砌塊銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）,。
（二）廠房維修項(xiàng)目承包人基本信息
譚某成,，男，漢族,，58歲,，居民身份證號(hào)碼：******************，住址：廣東省中山市***********,。
（三）傷者身份信息
譚某程,，男，壯族,，47歲,，居民身份證號(hào)碼：******************，住址：廣西貴港市***********,。
二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況
2024年7月27日上午8時(shí)左右，譚某程,、黃某升,、韋某安和甘某榮4人在中山福興頁(yè)巖淤坭制品有限公司將維修鐵棚頂?shù)牟牧系醯借F棚頂維修點(diǎn)處。吊機(jī)到后,，譚某程,、黃某升、韋某安和甘某榮4個(gè)人爬上鐵棚頂接材料,。8點(diǎn)30分左右,，譚某成給譚某程打電話，譚某程未接,，經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)譚某程躺在地面,，墜落高度約9米。譚某成撥打120后,，同甘某榮一起將譚某程送到醫(yī)院,。8月8日下午17:15左右，譚某軍（譚某程姐姐）到大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況,，大涌鎮(zhèn)有關(guān)部門此前未收到相關(guān)事故情況報(bào)告,。2024年8月30日下午，譚某程轉(zhuǎn)入普通病房,。2024年10月19日,，譚某程從中山市中醫(yī)院出院，轉(zhuǎn)入中山源田骨科醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療,。
三,、人員傷亡情況
根據(jù)2024年10月19日中山市中醫(yī)院出具的出院證明,，譚某程的診斷為：1.閉合性顱腦損傷重型(1)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血(并腦室積血)(2)創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣(3)雙側(cè)顳骨骨折(累及中耳乳突)(4)彌漫性軸索損傷2.口、鼻出血3.耳出血4.寰樞關(guān)節(jié)扭傷 5.頸椎橫突骨折6.肺挫傷7.肺炎8.Ⅰ型呼吸衰竭9.左側(cè)肱骨中段粉碎性骨折10.左手,、雙小腿開(kāi)放性傷口11.多處皮膚淺表擦傷 12.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化13.肝功能檢查的異常結(jié)果 14.凝血功能異常15.電解質(zhì)紊亂16.高血壓,。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）附錄B損失工作日計(jì)算表，表2骨折損失工作換算表“肱骨干”對(duì)應(yīng)80個(gè)損失工作日,。表3功能損傷損失工作日換算表“包被重要器官的單純性骨損傷（頭顱骨,、胸骨、脊椎骨）”對(duì)應(yīng)105個(gè)損失工作日,。根據(jù)傷情判斷基本原則,，該事故傷害損失工作日為185日，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）傷害程度分類,，該受傷事故超過(guò)105日的失能傷害,，為重傷事故。
四,、調(diào)查分析
經(jīng)調(diào)查,，呂夏貴（中山福興頁(yè)巖淤坭制品有限公司管理人員）以口頭方式將維修項(xiàng)目發(fā)包給譚某成，呂夏貴,、譚某成,、黃某升、韋某安,、甘某榮的筆錄均可以證實(shí),。譚某成稱把項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了譚某程，但無(wú)法提供書面證明文件,，現(xiàn)譚某程受傷無(wú)法言語(yǔ),，又無(wú)其他證據(jù)能佐證項(xiàng)目轉(zhuǎn)包事宜，故本次事故責(zé)任單位擬定為譚某成,，相關(guān)情況分析如下：
1.呂夏貴和譚某成的筆錄互相印證磚廠的維修項(xiàng)目發(fā)包給了譚某成,，且磚廠、譚某成之間存在項(xiàng)目合作關(guān)系3年左右,。黃某升,、韋某安,、甘某榮在筆錄中指認(rèn)譚某成是包工頭,。譚某成承認(rèn)維修項(xiàng)目有收益，其負(fù)責(zé)聯(lián)系物料（新瓦）和吊機(jī),，譚某成,、呂夏貴和李彩亮的筆錄能相互印證。
2.呂夏貴及呂錫銘（磚廠財(cái)務(wù)）稱自己并不認(rèn)識(shí)譚某程,，也沒(méi)有與譚某程有項(xiàng)目款的往來(lái)的賬目記錄,。
3.譚某成在筆錄中承認(rèn)項(xiàng)目款由磚廠支付給譚某成,，譚某成再支付給譚某程，譚某程向其他幾個(gè)工人發(fā)放工資,，譚某程充當(dāng)工廠班組長(zhǎng)的角色,。黃某升在筆錄中承認(rèn)工資由譚某程發(fā)放。
4.譚某程受傷后,，譚某成聯(lián)系磚廠共同出資救治譚某程,。
綜上所述，譚某成稱把維修項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了譚某程證據(jù)不足,，不足以采信,，經(jīng)綜合研究認(rèn)定本廠房維修項(xiàng)目承包人擬為譚某成。
五,、事故原因分析
（一）直接原因
譚某程無(wú)特種作業(yè)操作資格證（高空作業(yè)證）,，未佩戴安全帶和安全繩，在維修房屋頂過(guò)程中不慎從房屋頂墜落受傷,。
（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
1.譚某成未為譚某程等人提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,；安排未取得特種作業(yè)操作資格證（高空作業(yè)證）的人員開(kāi)展特種作業(yè)施工，譚某成的上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條和第四十五條的規(guī)定,。
2.事故發(fā)生后,，譚某成未及時(shí)向大涌鎮(zhèn)有關(guān)部門報(bào)告，對(duì)生產(chǎn)安全事故漏報(bào),，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十三條的規(guī)定,。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，譚某成未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對(duì)“7.27”一般高處墜落事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處理建議
譚某成的行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條和第四十五條的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議大涌鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)譚某成負(fù)有責(zé)任的違法行為給予事故罰款處罰。
譚某成在事故發(fā)生后,，未及時(shí)向大涌鎮(zhèn)有關(guān)部門報(bào)告,，對(duì)生產(chǎn)安全事故漏報(bào)，涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十三條的規(guī)定，建議大涌鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》對(duì)譚某成漏報(bào)行為進(jìn)行行政處罰,。
由于譚某成涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》,，存在對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任以及漏報(bào)事故兩種應(yīng)當(dāng)處以罰款的行為，建議大涌鎮(zhèn)人民政府依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對(duì)其上述違法行為分別裁量,、合并處罰,。
（二）其他處理建議
大涌鎮(zhèn)要進(jìn)一步貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，督促行業(yè)部門落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé),，依法加強(qiáng)對(duì)建筑物維修施工作業(yè)項(xiàng)目的管理,，落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)。
七,、事故整改和防范措施
?。ㄒ唬┮M(jìn)一步落實(shí)各類建筑施工作業(yè)的備案流程，依法監(jiān)管,。強(qiáng)化施工安全管理,，規(guī)范施工作業(yè)實(shí)施主體的資質(zhì)問(wèn)題，防止不具備維修資質(zhì)的單位和個(gè)人盲目進(jìn)行維修施工,，防范安全事故發(fā)生,。
（二）加大對(duì)各類工貿(mào)企業(yè)的巡查力度,。鎮(zhèn)相關(guān)職能部門和村（社區(qū)）加大日常安全檢查力度,，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在建筑物維修施工作業(yè)未按照要求備案的立即叫停，進(jìn)一步壓實(shí)轄區(qū)內(nèi)各工貿(mào)企業(yè),、建筑維修施工作業(yè)各參建單位主體責(zé)任,。
（三）鎮(zhèn)應(yīng)急管理局應(yīng)督促工貿(mào)企業(yè)舉一反三：一是建立健全安全生產(chǎn)管理制度,，杜絕違規(guī)發(fā)包的情況,；二是對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施,，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),；三是重新辨識(shí)企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加大事故隱患排查力度,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況，并向從業(yè)人員進(jìn)行通報(bào),。
大涌鎮(zhèn)“7·27”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2024年12月6日
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