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各有關單位：
現將《2016年大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生式服務工作實施方案》印發(fā)給你們,，請認真貫徹落實,。工作中遇到問題，請徑與衛(wèi)計局聯系,。聯系人：陳琪,，電話：87120218。
2016年3月31日
2016年大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生式服務工作實施方案
按照《中共廣東省委 廣東省人民政府關于建設衛(wèi)生強省的決定》（粵發(fā)〔2015〕15號）精神,，我省將全面建立家庭醫(yī)生制度,。在2016年中山市《政府工作報告》中,，家庭醫(yī)生式服務作為“健康惠民工程”的重要內容，列入年度“十件民生實事”,。根據《關于做好2016年家庭醫(yī)生式服務工作的通知》（中山衛(wèi)計〔2016〕12號）要求,，為進一步推動我鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式服務的開展，特制定本方案：
一,、目的和意義
通過推行家庭醫(yī)生簽約式服務,，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，為居民提供主動,、連續(xù)、綜合,、個性化的服務,，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任度，進一步提高廣大社區(qū)居民的健康水平,。
二,、工作目標
2016年一季度，全鎮(zhèn)重點人群簽約率不低于15%,；
2016年二季度,，全鎮(zhèn)重點人群簽約率不低于30%；
2016年三季度,，全鎮(zhèn)重點人群簽約率不低于40%,；
2016年四季度，全鎮(zhèn)重點人群簽約率不低于50%,。
三,、工作原則
（一）充分告知
通過廣泛宣傳,，使轄區(qū)內的所有居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構的地點,，家庭醫(yī)生服務團隊的聯系方式和服務內容。
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到2018年底,，家庭醫(yī)生式服務模式在全鎮(zhèn)范圍內全面普及。
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根據服務能力,，首先應以65歲以上老年人、0-6歲兒童,、孕產婦,、慢性病患者、重性精神病患者,、殘疾人等重點人群為工作重點,。對上述人員應優(yōu)先覆蓋,、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務,。
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在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書》,，按照約定內容開展家庭醫(yī)生服務,。
（五）規(guī)范服務
嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》,、衛(wèi)生部門頒布的各項專業(yè)技術服務規(guī)范及診療常規(guī)的要求,，根據實際情況，創(chuàng)造性地開展各項業(yè)務,。
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將家庭醫(yī)生式服務工作實施情況、簽約情況,、提供的服務內容和質量,，列入對各社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務機構,、家庭醫(yī)生服務團隊及個人的考核內容,。
四、成立工作領導小組
組 長：周政權（黨委委員）
副組長：陳琪（衛(wèi)計局）
成 員：
唐燕飛（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）,、李石（防保所）
尤曼雅（衛(wèi)計中心）,、周景照（教育事務指導中心）
梁兆文（宣傳文體服務中心）、楊燦榮（大涌醫(yī)院）
林錫琴（鎮(zhèn)殘聯）,、蕭日超（大涌社區(qū)）
蕭潤元（南文社區(qū)）,、林國棉（安堂社區(qū)）
李偉洪（嵐田社區(qū)）、伍玉軒（旗南村）
余啟波（疊石村）,、黃軍良（青崗社區(qū)）
伍健捧（興涌社區(qū)）,、李焯平（起鳳環(huán)社區(qū)）
余子樂（全祿社區(qū)）、林偉江（石井社區(qū)）
工作小組下設辦公室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，辦公室主任：唐燕飛,，聯系電話：87776630。
五,、工作職責
?。ㄒ唬┬l(wèi)計局：負責協調督促各相關部門配合開展宣傳簽約工作。
?。ǘ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心：負責具體實施,，加強家庭醫(yī)生團隊培訓，提供服務能力,。匯總上報家庭醫(yī)生式服務簽約進展,，對家庭醫(yī)生服務團隊進行考核等工作,。
（三）衛(wèi)計中心：負責孕產婦的宣傳工作,。
?。ㄋ模┐笥酷t(yī)院：負責與社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好雙向轉診工作，婦產科門診,、兒科 門診,、慢性病門診等協助開展家庭醫(yī)生式簽約服務告知宣傳工作。
?。ㄎ澹┓辣Ｋ侯A防接種門診,、婦幼保健科協助開展0-6歲兒童的宣傳工作。
?。┬麄魑捏w服務中心：負責家庭醫(yī)生式簽約服務全面宣傳工作,。
（七）教育事務指導中心：負責協調鎮(zhèn)內各幼兒園,、托幼機構協助開展0-6歲兒童簽約宣傳活動,。
?。ò耍埪摚贺撠熖峁╂?zhèn)內殘疾人名單,，協助開展鎮(zhèn)內殘疾人簽約宣傳工作，按照屬地管理原則由各社區(qū)衛(wèi)生服務站進行簽約,。
?。ň牛┐澹ň樱┪瘯禾峁┹爡^(qū)內各類重點人群數據，協助衛(wèi)計中心,、社區(qū)衛(wèi)生服務站完成各類重點人群簽約宣傳工作,；利用各種村民會議宣傳家庭醫(yī)生式服務；調派人員協助入戶簽約隨訪,。
六,、實施方式
（一）老年人簽約
通過各村委會取得老年人名單,，各社區(qū)衛(wèi)生服務站安排家庭醫(yī)生團隊到各村委老年福利會開展宣傳動員會,，發(fā)動有影響力的老年人進行簽約。以點帶面,、逐步提高老年人簽約率,。
（二）孕產婦
通過計生服務中心,、村婦女主任發(fā)放宣傳單,，鼓勵孕產婦進行簽約，簽約孕產婦享受相應免費體檢服務,。
?。ㄈ?-6歲兒童
通過各幼兒園,、托幼機構、預防接種門診派發(fā)家庭醫(yī)生式服務宣傳單,，動員幼兒家長就近簽約,，簽約幼兒每年享受一次相應免費體檢。
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通過各社區(qū)衛(wèi)生站門診接診慢性病患者時詢問是否簽約,，動員未簽約患者簽約。為慢性病患者建立健康檔案,，簽約患者每年享受一次免費健康體檢,。
（五）重性精神病患者
借助3月份嚴重精神障礙患者排查工作契機,，對排查出來的患者按屬地管理原則進行簽約,。
（六）殘疾人
社區(qū)衛(wèi)生服務中心與殘聯取得全鎮(zhèn)殘疾人名單,，按照屬地管理原則分發(fā)到各社區(qū)衛(wèi)生服務站,，由各站進行跟蹤簽約。
七,、人員配置和服務方式
嚴格家庭醫(yī)生及社區(qū)護士準入制度,。凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格且經全科培訓的醫(yī)護人員,、公衛(wèi)醫(yī)生等有較豐富的社區(qū)衛(wèi)生服務經驗,，掌握醫(yī)患溝通技巧的醫(yī)務人員均可從事家庭醫(yī)生式簽約服務工作。
各社區(qū)衛(wèi)生服務機構根據轄區(qū)居民實際戶數,，合理設置家庭醫(yī)生服務團隊,。一個服務團隊一般由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士,、防保人員3人組成,。原則上每個團隊負責600戶家庭（約2000人），最多不超過800戶（約2500人）,。
每個家庭有自由選擇服務團隊的權利,，但只能選擇一個服務團隊，憑身份證或戶口簿,、暫住證進行簽約,，簽約周期原則上不應少于1年。期滿后如需解約,，需告知服務團隊并簽字確認,，不提出解約視為自動續(xù)約。
八,、服務內容
?。ㄒ唬┖灱s免費服務項目
1.為簽約居民建立家庭和個人健康檔案,；
2.發(fā)放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座,；
3.對0—6歲兒童進行計劃免疫接種和保健服務,；
4.對孕產婦進行健康管理服務；
5.對65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務,；
6.對高血壓和2型糖尿病患者,，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務,；
7.對重性精神病患者,，每年進行一次體檢，每年不少于4次面對面的管理服務,；
8.對簽約居民個人健康狀況進行評估并制定個性化的健康指導,；
9.接受簽約家庭成員的電話健康咨詢。
?。ǘ﹤€性化服務項目
1.按需求提供基本醫(yī)療服務,，開展門診預約服務和雙向轉診服務；
2.幫助殘疾人制定康復計劃,，指導和督促康復訓練,；
3.對空巢老人和行動不便有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；
4.對家庭成員進行個體化中醫(yī)體質辨識,，開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務,；
5.按需求提供家庭健康心理咨詢和健康支持,；
6.社區(qū)衛(wèi)生服務機構對轄區(qū)簽約居民的特需服務,，可通過雙方約定提供有償服務。
九,、保障措施
?。ㄒ唬┘訌婎I導，認真組織
各級領導都要高度重視家庭醫(yī)生簽約式服務工作,。各社區(qū)居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務機都要成立家庭醫(yī)生簽約式服務工作領導小組,，行政主要領導親自抓，分管領導具體抓,，制定切實可行的實施方案,，統籌安排，突出重點,，認真組織落實,，確保此項工作順利實施。
?。ǘ┥钊氚l(fā)動,，廣泛宣傳
利用各種媒體和方式,，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作，突出家庭醫(yī)生式服務惠民,、利民的特點,，提高廣大群眾對家庭醫(yī)生式服務的認知度和接受度。每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構都要在居民易于看見的位置安裝社區(qū)衛(wèi)生服務團隊公示牌或宣傳欄,，公示牌要標明團隊人員姓名,、聯系電話、投訴電話,；宣傳海報張貼至樓門院門,，家庭醫(yī)生式服務聯系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū),、聯系卡深入家庭,、家庭醫(yī)生式服務深入人心。
?。ㄈ┘哟笸度?，提供保障
應優(yōu)化和完善現有人員服務能力，在條件成熟的機構優(yōu)先開展工作,；加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設,，加快補充社區(qū)衛(wèi)生服務人員；充分考慮醫(yī)務人員工作積極性,，制定可行的激勵措施,，為工作的順利實施創(chuàng)造良好條件。
?。ㄋ模娀嘤?，提高能力
社區(qū)衛(wèi)生服務機構要進行多層面、多角度的服務理念,、業(yè)務技術等培訓和醫(yī)患溝通技巧的培訓,。逐步轉變家庭醫(yī)生的服務方式，通過優(yōu)質服務,，不斷提高居民的信任度,。
十、監(jiān)督考核
?。ㄒ唬┬l(wèi)計局將定期進行工作督導,，并將督導結果納入全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務工作的績效考核。
?。ǘ┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心負責把各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的簽約戶數,、簽約人數、服務落實情況、服務對象滿意度等工作情況納入對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效考核范圍,，并開展具體績效考核工作,。
（三）各社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責本機構社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的監(jiān)督和管理,，按要求及時上報《家庭醫(yī)生式服務季報表》及《家庭醫(yī)生式服務年報表》,，由鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期檢查督導，并在績效工資分配,、晉級晉職以及各類評先活動上,，向家庭醫(yī)生團隊以及責任醫(yī)生傾斜。
附件：1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生服務協議書,；
2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生服務工作制度,；
3.家庭醫(yī)生服務團隊工作人員職責；
4.大涌鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務致轄區(qū)居民一封信,；
5.中山市家庭醫(yī)生式服務季報表,；
6.中山市家庭醫(yī)生式服務年報表。
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