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茲有中山市港口鎮(zhèn)群眾股份合作經濟聯合社于2022年1月5日開具給胡德喜收款收據（2022年度第457本）（第二聯）,，票據號碼0013682，收據內容：胡德喜交來中江高速橋邊土地2022年租金,，收據金額：人民幣叁仟壹佰陸拾肆元柒角（￥3164.70）,。由于中山農商銀行工作人員失誤，入錯帳,，我經聯社要求胡德喜退回該票據作作廢處理,，但胡德喜未能及時退回,，導致該票據第二聯遺失，現我經聯社申請作廢該票據（0013682）,，并按遺失票據處理,。
特此聲明。
中山市港口鎮(zhèn)群眾股份合作經濟聯合社
2023年4月12日
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