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為貫徹落實《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）和《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號），我局制定了《中山市醫(yī)療保險實施細則》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題,，請徑向中山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心反映,。
中山市醫(yī)療保障局
2021年11月17日
中山市醫(yī)療保險實施細則
第一章 總則
第一條 為貫徹落實《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）和《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號），結(jié)合國家,、省醫(yī)療保障經(jīng)辦管理有關(guān)規(guī)定,，制定本實施細則。
第二章 職工基本醫(yī)療保險參保及繳費
第二條 用人單位和個人按下列規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險參保和繳費手續(xù)：
（一）用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi),，向稅務(wù)部門辦理繳費登記手續(xù),，每月向稅務(wù)部門申報并足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。
（二）靈活就業(yè)人員應(yīng)攜帶本人有效身份證件,、廣東省就業(yè)登記證明或個體工商戶營業(yè)執(zhí)照等資料向稅務(wù)部門辦理新繳費登記手續(xù),。靈活就業(yè)人員逐月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。
（三）市人力資源社會保障部門應(yīng)每月向稅務(wù)部門為失業(yè)人員,、工傷殘退職工統(tǒng)一辦理繳費登記手續(xù),，并按規(guī)定逐月從相應(yīng)的社會保險基金中足額支付職工基本醫(yī)療保險費。市退役軍人事務(wù)部門應(yīng)每月向稅務(wù)部門為退役士兵和未在用人單位參保的傷殘軍人統(tǒng)一辦理繳費登記手續(xù),，并按規(guī)定逐月足額繳納應(yīng)由財政補助的職工基本醫(yī)療保險費,。
（四）本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象和低收入家庭成員等人員參加職工基本醫(yī)療保險（含一次性繳納職工基本醫(yī)療保險）后,，可持本人身份證等資料在參保次月起至醫(yī)保年度結(jié)束后3個月內(nèi),，向戶籍所在地鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門申請本醫(yī)保年度個人繳費補助。已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補助的,，不得重復(fù)申領(lǐng)職工基本醫(yī)療保險個人繳費補助,。
第三條 參加職工基本醫(yī)療保險后,，參保人發(fā)生服兵役、服刑,、離職,、出國（境）定居、不再以靈活就業(yè)人員身份參保,、死亡等情形的,，用人單位或個人應(yīng)在當月持相關(guān)資料向稅務(wù)部門辦理減員或停保等變更手續(xù)。
參加職工基本醫(yī)療保險的人員,，如需在下個醫(yī)保年度變更參保類型,，應(yīng)在當年11月1日至11月25日向稅務(wù)部門辦理變更手續(xù)，并在當年的12月按變更后參保類型繳納職工基本醫(yī)療保險費,。2022醫(yī)保年度變更參保類型辦理時間延長至2021年12月繳費申報前,。
第四條 個人中斷繳費后，按下列不同情況進行補繳：
（一）用人單位中斷繳費的,，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
（二）個人在參加職工基本醫(yī)療保險期間中斷繳費，同時符合下列條件的,，可在中斷繳費首月起12個月內(nèi)攜帶有效身份證件,、銀行賬戶等資料以個人身份向稅務(wù)部門辦理補繳職工基本醫(yī)療保險費手續(xù),。
1.連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上（不含補繳）,；
2.中斷繳費3個月以內(nèi)。
（三）參保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險中斷繳費,，同時符合下列條件的,，可在中斷繳費首月起12個月內(nèi)攜帶有效身份證件、銀行賬戶等資料以個人身份向稅務(wù)部門辦理補繳職工基本醫(yī)療保險費手續(xù),。
1.連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險2年以上（不含補繳）,；
2.中斷繳費3個月以內(nèi)。
（四）參保人從職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中斷繳費,，同時符合下列條件的,，可在中斷繳費首月起3個月內(nèi)攜帶有效身份證件、銀行賬戶等資料向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理補繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費手續(xù),。
1.連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險2年以上（不含補繳）,；
2.中斷繳費3個月以內(nèi)。
第五條 達到法定退休年齡的參保人按下列規(guī)定辦理職工醫(yī)療保險退休核定手續(xù)：
（一）參保人確定本市為職工醫(yī)療保險待遇享受地,，且符合本市職工繳費年限規(guī)定的,，在達到法定退休年齡次月25日前，持本人有效身份證件向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理職工醫(yī)療保險退休核定手續(xù),。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門須在受理之日起20個工作日內(nèi)作出核定,。
（二）參保人應(yīng)在辦理醫(yī)療保險退休核定手續(xù)前,，確定本市為職工醫(yī)療保險待遇享受地，一經(jīng)確認不得變更,。參保人應(yīng)在辦理職工醫(yī)療保險退休核定手續(xù)前,，將本人市外其他統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限轉(zhuǎn)移接續(xù)至本市，職工醫(yī)療保險退休核定后不再辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移,。
（三）參保人在達到法定退休年齡時,，經(jīng)核定符合本市職工繳費年限規(guī)定的，可不再繳納職工基本醫(yī)療保險費,，超出規(guī)定年限的職工基本醫(yī)療保險費不予退還,，享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇；因用人單位或個人原因未及時辦理職工醫(yī)療保險退休核定手續(xù),，超出規(guī)定年限的職工基本醫(yī)療保險費不予退還,。
（四）2021年12月1日前已辦理本市基本醫(yī)療保險（含住院基本醫(yī)療保險）一次性繳費的退休人員、基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險（含綜合基本醫(yī)療保險）一次性繳費的退休人員,、基本醫(yī)療保險一次性繳費及補充醫(yī)療保險實際繳費年限累計滿10年的人員,，無需辦理職工醫(yī)療保險退休核定手續(xù)，享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇,。
（五）符合享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇且選擇按月繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險費的個人，應(yīng)在統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計滿10年的次月25日前,，持本人有效身份證件向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理職工醫(yī)療保險退休核定手續(xù),。
（六）2021年12月1日前已辦理本市基本醫(yī)療保險（含住院基本醫(yī)療保險）一次性繳費的退休人員，2010年6月起至2020年11月期間,，在本市按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的，且以本市城鄉(xiāng)居民身份逐月繳納補充醫(yī)療保險的實際繳費年限，可累計計算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限,。
第六條 達到法定退休年齡且確認本市為職工醫(yī)療保險待遇享受地的個人,，其累計實際繳費年限不符合本市職工繳費年限規(guī)定的,，在達到法定退休年齡次月25日前持本人有效身份證件,、銀行賬戶等資料，選擇下列其中一種方式繳費：
（一）個人向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費手續(xù),。
（二）個人向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理按月繼續(xù)繳費手續(xù)后,，按月向稅務(wù)部門繳納職工基本醫(yī)療保險費。個人由按月繳費方式轉(zhuǎn)為一次性繳費方式的,，參照本條第一項規(guī)定執(zhí)行,。
（三）符合享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇的個人,，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理按月繼續(xù)繳費手續(xù)后,，按月向稅務(wù)部門繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險費,；或向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理一次性繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險費手續(xù)。
（四）本市戶籍人員無繳費意愿或無力繳納職工基本醫(yī)療保險費的,，可按規(guī)定向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,。
第三章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保及繳費
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費統(tǒng)一按年征收。每年9月1日至12月31日為下個醫(yī)保年度參保申請期,。每年9月1日至10月31日為下個醫(yī)保年度參保關(guān)系變更申請期,，2021年12月1日前以居民身份參加本市基本醫(yī)療保險的參保人，參保關(guān)系變更申請期延長至2021年12月30日,。每年11月1日至12月31日為下個醫(yī)保年度扣費期,，次年1月1日至12月31日為待遇享受期。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保申報和繳費方式具體按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）城鄉(xiāng)居民以個人身份或家庭戶（同一《居民戶口簿》的多個成員）參保的,，持本人有效身份證件,、銀行賬戶等資料，在參保申請期內(nèi)向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù),。城鄉(xiāng)居民以村集體（含村民委員會,、經(jīng)濟聯(lián)合社、農(nóng)村股份合作社,、村民小組等）,、居委會為參保單位的，參保單位代收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費后,，持參保單位銀行賬戶等資料,，在參保申請期內(nèi)向所在鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù)。
（二）持居住證人員持本市有效居住證（含港澳臺居民居住證）,、銀行賬戶等資料,，在參保申請期內(nèi)向所在鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù)。參保人居住證到期后下個醫(yī)保年度不自動續(xù)保,，若已繳費成功可按規(guī)定享受當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。參保人若需在下個醫(yī)保年度繼續(xù)參保，應(yīng)持本市有效居住證向所在鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門按規(guī)定重新辦理參保登記手續(xù),。
（三）本市就讀的本市戶籍大中專學生及中小幼學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保和繳費方式按照本條第一項規(guī)定執(zhí)行,。
（四）本市就讀的非本市戶籍大中專學生及中小幼學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由所在學校統(tǒng)一組織參保,，學?？蔀閷W生代收代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。各學校按統(tǒng)一格式提供參保學生名單（畢業(yè)班學生須注明繳費月數(shù)）,、學校銀行賬戶等資料（以下統(tǒng)稱參保資料）辦理參保登記手續(xù),，按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.市屬（鎮(zhèn)街）中專學校,、中小幼學校在每年9月1日至10月20日期間將參保資料提交市（鎮(zhèn)街）教育體育部門。市（鎮(zhèn)街）教育體育部門確認后,，在每年10月31日前向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門）辦理參保登記手續(xù),。
2.市人力資源社會保障部門管轄的技工院校在每年9月1日至10月20日期間將參保資料提交市人力資源社會保障部門，經(jīng)市人力資源社會保障部門確認后,，在每年10月31日前向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù),。
3.省屬學校在每年9月1日至10月31日期間向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交參保資料辦理參保登記手續(xù)。
4.非市教育體育部門管轄的本市高校在每年9月1日至10月31日期間向所在鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門提交參保資料辦理參保登記手續(xù),。
5.省屬大中專學校非本市戶籍學生的財政補助部分先由市財政按參保人員名冊統(tǒng)一核付,，再由市財政部門向省財政申領(lǐng)。
6.各學校對本校納入扶貧助學范圍的非本市戶籍大中專學生進行身份核定,，及時向市財政申請預(yù)算,，做好納入扶貧助學范圍的非本市戶籍大中專學生應(yīng)當由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費補助工作。
（五）畢業(yè)班學生可根據(jù)個人意愿選擇按全年標準或半年（6個月）標準繳費,，選擇半年（6個月）標準參保的,，財政按半年（6個月）標準補助。
（六）各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門作為參保單位建立一個醫(yī)保繳費登記賬戶,，統(tǒng)一為本鎮(zhèn)街困難群體辦理參保登記,，在每年扣費期足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門向本級財政申請本鎮(zhèn)街困難群體應(yīng)當由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的財政補助,。市兒童福利院作為參保單位建立一個醫(yī)保繳費登記賬戶,，統(tǒng)一為集中供養(yǎng)孤兒辦理參保登記，在每年扣費期足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。市兒童福利院向市財政申請供養(yǎng)孤兒應(yīng)當由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的財政補助,。困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后退出困難群體身份的，無需交回應(yīng)當由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的財政補助,。參保人在認定為困難群體身份前已自行參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,，不退還已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
第八條 已辦理本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記手續(xù)的參保人,，如中途未辦理停?；蛑型疚磪⒓勇毠せ踞t(yī)療保險的，無需重新辦理參保登記手續(xù),，視為下個醫(yī)保年度自動續(xù)保,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費從其提供的銀行賬戶直接代扣。
已辦理本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記手續(xù)的參保人,，因戶籍遷出本市,、就業(yè)、服兵役,、服刑,、轉(zhuǎn)學到異地,、出國（境）定居、參加市外其他統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、死亡等情形,，不再參加下個醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，須持有關(guān)資料在發(fā)生之日起至參保關(guān)系變更申請期結(jié)束前向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理變更手續(xù)。
未辦理本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記手續(xù)或中途參加職工基本醫(yī)療保險的人員,，在下個醫(yī)保年度參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，需在下個醫(yī)保年度參保申請期內(nèi)向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù)。
第九條 本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含本市戶籍學生）可在參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,，自愿參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。未參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,，不可單獨參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險,。
以個人身份或家庭戶參保的參保人，可在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險同時參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險,，同步在銀行賬戶扣費,；以村集體、居委會為參保單位的城鄉(xiāng)居民,，可在村集體,、居委會參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保登記手續(xù),。
第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的參保人,，在醫(yī)保年度集中繳費期內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費時，按下列方式扣費：
（一）個人銀行賬戶扣費,。城鄉(xiāng)居民以個人身份參保的,，應(yīng)提供本人銀行賬戶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費，確實不能提供本人銀行賬戶的,，可提供直系親屬或監(jiān)護人銀行賬戶,。
（二）家庭戶銀行賬戶扣費。城鄉(xiāng)居民以家庭戶參保的,，可指定《居民戶口簿》中一個成員的銀行賬戶作為家庭扣費賬戶統(tǒng)一繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費,。
（三）村（居）賬戶扣費。以村集體,、居委會為參保單位的城鄉(xiāng)居民,，可由戶籍所地在村（居）提供銀行賬戶統(tǒng)一代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。
（四）特定單位賬戶扣費,。非本市戶籍大中專學生及中小幼學生可由所在學校提供銀行賬戶統(tǒng)一代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,；困難群體由所在鎮(zhèn)街提供銀行賬戶統(tǒng)一代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；集中供養(yǎng)孤兒由市兒童福利院提供銀行賬戶統(tǒng)一代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。
參保人若確實無法提供銀行賬戶的,，可向稅務(wù)部門繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費,。符合參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險條件的參保人參保申請確認后，須按時足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費,。
第十一條 參保人中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按下列規(guī)定辦理參保登記手續(xù)：
（一）新生兒在出生之日起3個月內(nèi)參保的,，可由代辦人持戶口簿、銀行賬戶等資料向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理中途參保登記手續(xù),，繳納出生（或申請）當月至醫(yī)保年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。
（二）下列人員申請中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可持有效身份證件,、銀行賬戶等資料,，在符合參保條件之日起3個月內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理中途參保登記手續(xù)，繳納申請當月至醫(yī)保年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。符合參保條件的界定標準：新遷入本市戶籍人員為《居民戶口簿》記錄的戶籍遷入之日,；退役士兵為《中國人民解放軍義務(wù)兵（士官）退出現(xiàn)役證》的發(fā)證之日；刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日,；中途新（轉(zhuǎn)）入本市就讀學生為新（轉(zhuǎn)）入學就讀之日,；中途停止參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員）為辦理停保的次月1日（領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期限滿的次月1日）；本市引進緊缺適用人才及高層次人才未就業(yè)的持本市居住證直系親屬為居住證有效期開始之日或用人單位人才引進之日,；重度殘疾人,、精神和智力殘疾人為《中華人民共和國殘疾人證》的發(fā)證之日。
（三）除上述人員外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民可在每年1月1日至12月31日持本人有效身份證件,、銀行賬戶等資料向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理當年度中途參保登記手續(xù),，按當年度繳費標準，一次性繳納當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。
第十二條 參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費后,，在待遇享受期開始前，因死亡,、重復(fù)繳費,、參加職工基本醫(yī)療保險、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及其他符合國家,、省規(guī)定退費情形的,，可在符合退費情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)，持本人有效身份證件,、銀行賬戶等資料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門申請辦理退費,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費原則上按原渠道退回，因參保人死亡而導(dǎo)致的退費可退回法定繼承人賬戶,。參保人逾期未申請退費的,，不予辦理退費手續(xù)。
待遇享受期開始后，個人繳費不再退回,。
第十三條 下列部門或?qū)W校在每年10月31日前向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供在冊學生名單,，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對學生身份進行標記：
（一）市教育體育部門負責提供本市直屬及各鎮(zhèn)街中專學校、中小幼學校在冊學生名單,。
（二）市人力資源社會保障部門負責提供其管轄范圍內(nèi)技工院校在冊學生名單,。
（三）省屬學校及非市教育和體育部門管轄的本市高校負責提供本校在冊學生名單。
市民政部門和市殘聯(lián)分別向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供本市困境兒童和本市戶籍重度殘疾人名單,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對名單人員進行身份標記,，并及時更新；市民政部門確認本市戶籍特困供養(yǎng)人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象和低收入家庭成員的身份信息,，并及時更新,、上傳信息系統(tǒng)，實現(xiàn)上述人員參保名單動態(tài)管理,。
第四章 待遇及就醫(yī)管理
第十四條 職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)選點
參保人可持本人醫(yī)療保障憑證向1家社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu),、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),、各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門或通過線上渠道辦理普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)選點手續(xù)。
（二）普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)選點變更
參保人持本人醫(yī)療保障憑證向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),、各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門或通過線上渠道辦理普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)選點變更手續(xù),。
（三）普通門診轉(zhuǎn)診管理
1.參保人在選定社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的,，可轉(zhuǎn)往上一級市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：
（1）屬于本定點醫(yī)療機構(gòu)目前不能確診的病癥,；
（2）屬于本定點醫(yī)療機構(gòu)目前無設(shè)備或無技術(shù)診治的疾病,；
（3）其他符合轉(zhuǎn)診條件的,。
2.參保人門診轉(zhuǎn)診實行社區(qū)首診制，從社區(qū)轉(zhuǎn)往鎮(zhèn)街,，或從社區(qū)轉(zhuǎn)往鎮(zhèn)街后再轉(zhuǎn)往市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu),，均需在次日內(nèi)就醫(yī)方可享受普通門診轉(zhuǎn)診待遇。
（四）普通門診異地就醫(yī)待遇
已辦理長期異地就醫(yī),、異地轉(zhuǎn)診等異地就醫(yī)備案手續(xù)或異地急診就醫(yī)的參保人,，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用按下列規(guī)定享受待遇：
1.普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)待遇不設(shè)起付標準。
2.參保人普通門診異地就醫(yī)年度最高支付限額為普通門診醫(yī)療費用年度包干費額度,。
3.統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險,、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)保費用,，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別支付40%,、20%,；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)保費用,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%,；城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇后的醫(yī)保費用,，由城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金支付20%,。
第十五條 門診特定病種分為一類門診特定病種和二類門診特定病種?！稄V東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種統(tǒng)稱為省統(tǒng)一門診特定病種,，《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》實施前本市已開展且未納入省統(tǒng)一門診特定病種的門診特定病種統(tǒng)稱為本市開展門診特定病種。一類門診特定病種和二類門診特定病種的范圍,、年度最高支付限額詳見附表1和附表2,。
第十六條 職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）門診特定病種認定及續(xù)期流程
1.符合門診特定病種準入標準的參保人,，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)進行認定和就醫(yī),。
2.參保人向具備相應(yīng)認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出門診特定病種認定申請，符合準入標準的,，定點醫(yī)療機構(gòu)將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)進行備案,。待遇享受有效期自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定將認定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案之日起，按自然日計算,，到期自動終止,。
3.已辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案的參保人，患省統(tǒng)一門診特定病種,，可在備案就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門診特定病種認定,；已辦理省外異地就醫(yī)備案的參保人患門診特定病種或參保人患本市開展門診特定病種，應(yīng)向本市具備相應(yīng)門診特定病種認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請認定,。
4.參保人門診特定病種待遇在有效期結(jié)束后自動失效,，如需繼續(xù)享受門診特定病種待遇的，應(yīng)在有效期滿前30日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理續(xù)期,，續(xù)期有效期自前一有效期滿當日起,，按自然日計算，到期自動終止,。未按規(guī)定辦理續(xù)期的參保人在前一有效期終止后30日以內(nèi)補辦續(xù)期的,，可繼續(xù)享受待遇，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起,，按自然日計算,，到期自動終止。續(xù)期流程按認定流程執(zhí)行。
（二）門診特定病種選點
1.參保人享受本市門診特定病種統(tǒng)籌待遇,，可持本人醫(yī)療保障憑證,，按下列規(guī)定向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門或定點醫(yī)療機構(gòu)辦理選點手續(xù)：
（1）一類門診特定病種參保人，應(yīng)在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)中選定1家符合條件的作為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu),；
（2）二類門診特定病種參保人,，參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險或只參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)中選定1至3家符合條件的作為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu),，除患傳染類疾病門診特定病種外,，其中至少1家為社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)；
（3）二類門診特定病種參保人,，參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的,，可在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)中選定符合條件的作為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu)。
2.已辦理長期異地就醫(yī)備案的參保人享受異地門診特定病種統(tǒng)籌待遇,，可持本人醫(yī)療保障憑證,，按下列規(guī)定向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理選點手續(xù)：
（1）一類門診特定病種參保人，應(yīng)在備案就醫(yī)地的定點醫(yī)藥機構(gòu)中選定1家符合條件的作為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu),；
（2）二類門診特定病種參保人,，參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險或只參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可在備案就醫(yī)地的定點醫(yī)藥機構(gòu)中選定1家符合條件的作為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu),；
（3）二類門診特定病種參保人,，參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的，可在備案就醫(yī)地的定點醫(yī)藥機構(gòu)中選定符合條件的作為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu),。
（三）門診特定病種選點變更
參保人選定門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)后，原則上1年內(nèi)不能變更,。在待遇有效期內(nèi),，參保人確因病情需要、居住地遷移,、工作地址變更,、定點醫(yī)療機構(gòu)門診特定病種服務(wù)范圍變動等情形需要變更門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)的，可持本人醫(yī)療保障憑證及相關(guān)證明材料到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理變更手續(xù),，變更成功次日生效,。
（四）門診特定病種就醫(yī)管理
1.本市門診特定病種參保人，根據(jù)病情需要,，病情穩(wěn)定的參保人一次處方藥品的用藥時間可延長至4-12周,。
2.為了規(guī)范長處方管理，原則上參保人須在藥物使用余量一周內(nèi)方可開具下一次長處方,。
（五）門診特定病種準入標準及待遇享受期,、具有門診特定病種服務(wù)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)名單等由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。
第十七條 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算按照下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人在門診就醫(yī)時應(yīng)出示本人居民身份證或社會保障卡等，并用本人醫(yī)療保障憑證進行費用結(jié)算,。
（二）參保人住院,，應(yīng)憑本人居民身份證或社會保障卡等辦理入院登記手續(xù)；經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)核實身份和審核通過待遇資格的,，出院時進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。參保人入院時因特殊原因暫不能出示本人居民身份證或社會保障卡等的，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)說明原因,，并在入院后3天內(nèi)出示,。參保人出院時仍不能出示的，先按定點醫(yī)療機構(gòu)要求交足住院押金,，暫不結(jié)算醫(yī)療費用,，待出示本人居民身份證或社會保障卡后，再結(jié)算此次住院醫(yī)療費用,。
第十八條 參保人住院因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)診（僅限本市上下級定點醫(yī)療機構(gòu)間）且符合下列情形的,，由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為其辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，參保人次日內(nèi)在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)的,，可連續(xù)計算住院起付標準,。轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準為轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準與轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)已支付住院起付標準的正值差額。
（一）下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)情形
1.超出醫(yī)療機構(gòu)核準登記的診療科目范圍的,；
2.不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的,；
3.經(jīng)評估，病情復(fù)雜,、醫(yī)療風險大,、難以控制病情、難以實施有效救治或難以判斷預(yù)后的,；
4.不能明確診斷,，需進一步診治的；
5.其它因技術(shù),、設(shè)備條件限制不能處置的,；
6.符合相關(guān)病種分級診療指南的。
（二）上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)下級定點醫(yī)療機構(gòu)情形
1.急危重癥期治療后病情穩(wěn)定,，需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者,；
2.手術(shù)后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者,；
3.診斷明確,，不需特殊治療的病例或需要長期治療的慢性病患者；
4.惡性腫瘤明確診斷和治療方案后,，或不可治愈性慢性疾病的安寧療護,；
5.年老,、衰弱、失能,、失智需要慢病照護和長期護理的患者,；
6.符合相關(guān)病種分級診療指南的。
第十九條 下列參保人員可申請長期異地就醫(yī)備案手續(xù),，備案完成后其醫(yī)療費用可以直接結(jié)算：
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員,。
（二）異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作半年以上的人員,。在校學生寒暑假或因病休學期間,，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習或?qū)嵙暺陂g比同常駐異地工作人員,，且不受半年以上的時間限制,。
符合以上（一）至（三）項規(guī)定條件之一的參保人可持有關(guān)資料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門或通過線上渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),，如需延期,、終止異地就醫(yī)備案或異地居住地、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更,，應(yīng)及時向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理備案變更手續(xù),。備案有效期起始時間從備案成功之日起計算。已辦理長期異地就醫(yī)備案的參保人,，備案有效期內(nèi),，參保地不再保留為就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)。
長期異地就醫(yī)備案所需資料和有關(guān)辦事流程由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定,，并向社會公布,。
第二十條 參保人符合下列轉(zhuǎn)診條件可辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)：
（一）市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無足夠條件診治及搶救的危重患者。
（二）經(jīng)本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)檢查會診仍不能確診的疑難病癥,。
（三）病情需要而市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無設(shè)備,、無藥物或無技術(shù)進行的檢查治療的。
（四）已辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人,，出院醫(yī)囑要求返院復(fù)診治療該疾病的。
（五）已辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人,，因病情需要經(jīng)本市原轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)或異地三級（?？疲┒c醫(yī)療機構(gòu)確認，需再轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,。
（六）已辦理長期異地就醫(yī)備案的參保人,，因病情需要經(jīng)異地三級（專科）定點醫(yī)療機構(gòu)確認,，需再轉(zhuǎn)往其他統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,。
（七）參保人異地急診就醫(yī)后,，出院醫(yī)囑要求返院復(fù)診治療該疾病的；參保人異地急診就醫(yī)后因病情需要,，經(jīng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)確認,，需要再轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。
（八）經(jīng)本市醫(yī)學專家認定符合轉(zhuǎn)診條件,。
第二十一條 參保人按下列規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)：
（一）參保人符合本細則第二十條第（一）至（三）項規(guī)定需轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)的,，應(yīng)當向本市具有轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)將轉(zhuǎn)診信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案成功后,，方可轉(zhuǎn)往異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。
（二）已辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，出院醫(yī)囑要求返院復(fù)診治療該疾病的,，可向原轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu),、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（三）已辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人,，因病情需要再轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)的,，需持本人醫(yī)療保障憑證、出院記錄等相關(guān)再轉(zhuǎn)診證明資料向原轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu),、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)診備案手續(xù),。
（四）已辦理長期異地就醫(yī)備案的參保人，因病情需要再轉(zhuǎn)往其他統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，需持本人醫(yī)療保障憑證,、出院記錄等相關(guān)再轉(zhuǎn)診證明資料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
（五）參保人患本市無搶救條件的急,、危重病,，經(jīng)首診定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科科長或分管院長同意后可先行轉(zhuǎn)診，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在3個工作日內(nèi)將轉(zhuǎn)診信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng),，為參保人補辦異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù),。新生兒未參保前因病情需要異地轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在新生兒參保后及時補辦異地轉(zhuǎn)診手續(xù),。
第二十二條 參保人異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制和等級醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定,，屬本等級醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人，不得辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù),。
（二）參保人應(yīng)向轉(zhuǎn)入的市外定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)生及出入院處出示有效轉(zhuǎn)診表,。
（三）參保人已辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，只限在選定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，自轉(zhuǎn)診備案成功之日起3個月內(nèi)有效,。參保人每次異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)可享受3個月內(nèi)本次備案的同一種疾病多次住院待遇及多次門診統(tǒng)籌待遇。治療超過3個月或超過3個月仍未辦理就醫(yī)的,，應(yīng)重新辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù),。
（四）本市具有異地轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)：中山市人民醫(yī)院,、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院,、中山市第二人民醫(yī)院,、中山市第三人民醫(yī)院（限精神疾病）,、中山市小欖人民醫(yī)院,、中山積水潭骨科醫(yī)院。具有異地轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)名單若有更新,，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布,。
第二十三條 參保人按下列規(guī)定辦理異地急診就醫(yī)備案手續(xù)：
（一）參保人因緊急救治和搶救需要等發(fā)生臨時異地住院的，應(yīng)持本人醫(yī)療保障憑證,、急診診斷證明等資料在出院前向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門申請補辦異地急診備案手續(xù),。
（二）參保人異地急診就醫(yī)后，出院醫(yī)囑要求返院復(fù)診治療該疾病的,，應(yīng)持本人醫(yī)療保障憑證,、出院記錄等資料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
（三）參保人異地急診就醫(yī)后,，因病情需要經(jīng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)確認需要再轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，應(yīng)持本人醫(yī)療保障憑證、出院記錄等相關(guān)再轉(zhuǎn)診證明資料及時向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)診備案手續(xù),。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費用符合國家生育政策的,，可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
減胎術(shù),、胎物殘留和保胎等發(fā)生的醫(yī)療費用,，按職工（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
第二十五條 因交通意外損傷所發(fā)生的醫(yī)療費用,，屬下列情形之一的,，由職工（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定予以支付：
（一）超過第三人責任部分的醫(yī)療費用。
（二）公安交警部門不予受理,。
（三）經(jīng)公安交警部門事故處理而無法認定責任的,。
第二十六條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算,，其中個人支付部分由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接進行結(jié)算,，可按規(guī)定使用個人賬戶進行支付；統(tǒng)籌基金支付部分由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算,。
（二）異地定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在選定的全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，入院時需出示本人居民身份證或社會保障卡,，由接診的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理異地就醫(yī)身份確認和就醫(yī)登記,。經(jīng)審核通過的，參保人出院憑本人醫(yī)療保障憑證進行費用結(jié)算,，其中個人支付部分由參保人與就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)直接進行結(jié)算,，統(tǒng)籌基金支付部分由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
第二十七條 參保人未在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算的,，按下列規(guī)定進行零星報銷：
（一）參保人住院或門診就醫(yī),，符合下列條件可納入零星醫(yī)療費用報銷范圍：
1.因緊急救治和搶救需要在異地的非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用；
2.因含他方責任,、工傷合并疾病等經(jīng)確認不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用,；
3.其他符合零星報銷的情況。
（二）參保人應(yīng)在住院或門診就醫(yī)后,，可自門診就醫(yī)日或出院日起1年內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理零星報銷手續(xù),，超過1年不予受理，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外,。
（三）參保人報銷因意外傷害引起的醫(yī)療費用時,，參保人員應(yīng)提供首診病歷或入院記錄、外傷經(jīng)過情況說明,；若涉及第三方責任的,，應(yīng)提供交通事故認定書、法院判決書,、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料,。交通事故認定書等證明材料沒有明確具體責任比例的，醫(yī)療費用零星報銷按《廣東省道路交通安全條例》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
（四）工傷期間合并治療疾病或外傷合并治療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用,，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，不能區(qū)分基金支付范圍的收費項目,，其費用的50%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,。
參保人提供的醫(yī)療費用明細清單中，具體收費項目缺少單價,、不能提供項目明細或未能提供符合限定支付范圍的費用項目所規(guī)定的相關(guān)證據(jù),，其相關(guān)費用由參保人個人自費。
（五）參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中含政府等減免項目的（非當?shù)蒯t(yī)保等報銷）,，該次就醫(yī)的醫(yī)療費用按減免后剩余費用部分占費用總額的比例進行核付,。
（六）參保人異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用零星報銷參照國家和省藥品目錄及支付標準、本市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材價格及支付標準執(zhí)行,。
（七）參保人同一次就醫(yī)不得享受兩個以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇,。參保人應(yīng)當憑醫(yī)療費用的原始憑證申請零星報銷，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門對已報銷的憑證不予再次審核報銷,。
第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)為住院參保人提供醫(yī)療服務(wù)時,，使用屬于個人全部負擔或超限價的藥品,、診療項目、醫(yī)用材料,、超標準的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等費用的,，應(yīng)征得參保人或其家屬同意并簽字（急救除外），未征得參保人或其家屬同意并簽字的,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或參保人有權(quán)拒付相關(guān)費用,。
第二十九條 下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用，職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）同時在兩家以上醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī),，重復(fù)時間內(nèi)的住院費用,。
（二）住院參保人經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)或參與醫(yī)療保障監(jiān)督考核工作的醫(yī)學專家鑒定，確認符合出院的,，從確認出院次日起所發(fā)生的醫(yī)療費用,。
（三） 國家、省和市規(guī)定醫(yī)療保險基金不予支付的其他情形,。
第五章 個人賬戶管理
第三十條 個人賬戶轉(zhuǎn)移按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人職工基本醫(yī)療保險關(guān)系由市外其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入本市的,，可辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，將其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ嗽诒臼薪⒌膫€人賬戶,。
（二）參保人在轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關(guān)系時,，個人賬戶余額確實無法辦理轉(zhuǎn)出的,，可持本人醫(yī)療保障憑證等資料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)崛∑鋫€人賬戶余額,。
第三十一條 當參保人出現(xiàn)以下特殊情況時，個人賬戶余額按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人退休前出國（境）定居,、外籍參保人離境回國工作的,，可持本人醫(yī)療保障憑證,、出國（境）定居證明材料或離境的相關(guān)證照材料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)崛∑鋫€人賬戶余額。
（二）參保人死亡的,，繼承人（代表人）可持參保人與繼承人的關(guān)系證明,、繼承人（代表人）有效身份證件等相關(guān)材料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)崛∑鋫€人賬戶余額。
第六章 附則
第三十二條 本細則所稱醫(yī)療保障憑證包含醫(yī)保電子憑證,、身份證,、社會保障卡等醫(yī)療保障部門規(guī)定的有效憑證。本細則所稱參保人員類別簡稱與《中山市職工醫(yī)療保險辦法》及《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》一致,?！吨猩绞新毠めt(yī)療保險辦法》中所稱參保人達到法定退休年齡的年齡條件，按市人力資源社會保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,?！吨猩绞谐青l(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》所稱“返貧致貧人員”修改為“易返貧致貧人員”。
參保人享受職工（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險待遇后個人支付的醫(yī)保費用即累計為職工（城鄉(xiāng)居民）大病保險的年度累計起付標準。
參保人一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險費,，并按繳納月份逐月按當年度職工月平均工資標準劃入職工基本醫(yī)療保險費當月收入,。
第三十三條 參保人在2010年6月至2021年11月期間，在本市按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險,，且以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險相應(yīng)全部月份的補繳信息，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核定后,，由各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門統(tǒng)一組織辦理補繳,。辦理補繳時間為2021年12月1日至2022年11月30日，逾期不作補繳處理,。
第三十四條 2021年12月1日前已參加基本醫(yī)療保險的全日制高等學校和中等職業(yè)學校的非本市戶籍學生按月繳費至2021年11月,，2021年9月至12月按規(guī)定辦理下個醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。2021年12月1日前已登記積分入學學生或百佳人員子女參保的學生,，繼續(xù)在原銀行賬戶扣費至畢業(yè)當年,。參保人畢業(yè)后仍在本市就讀的，新入學后需及時向所在學校申請參保登記手續(xù),。
第三十五條 各鎮(zhèn)街協(xié)助轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保的宣傳發(fā)動,、政策咨詢，并在每年9月至12月組織村民委員會和社區(qū)工作站動員所有城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,。定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助將新生兒參保指引派發(fā)給該機構(gòu)出生的新生兒家屬,，引導(dǎo)其按規(guī)定參保。
第三十六條 2021年12月1日前參加原門診基本醫(yī)療保險且已辦理就醫(yī)選點的參保人,，原選定定點醫(yī)療機構(gòu)視為其普通門診就醫(yī)點,。2021年12月1日前已辦理一類及二類門診特定病種選點的參保人，原選定定點醫(yī)療機構(gòu)視為其門診特定病種費用結(jié)算機構(gòu),。
2021年12月1日前已登記原門診基本醫(yī)療保險的“兩病”（高血壓,、糖尿病）門診慢性病種的參保人,，無需重新認定門診特定病種,。
第三十七條 參保人對醫(yī)療保險待遇給付有異議的，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),、各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門或定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢,、反映；發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險規(guī)定的單位和人員,，可向市醫(yī)療保障行政機關(guān)和有關(guān)監(jiān)督部門投訴,、檢舉。
第三十八條 參保人職工基本醫(yī)療保險關(guān)系由市外其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入本市,，自轉(zhuǎn)出地最后繳費當月起3個月以內(nèi)參加本市職工基本醫(yī)療保險的,，在市外其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限視同本市職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限。在市外其他統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限計算方法按本市職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超過3個月參加本市職工基本醫(yī)療保險的,，其連續(xù)繳費年限重新計算,。
第三十九條 本細則所明確醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項申辦資料，按照國家和省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求執(zhí)行,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及稅務(wù)部門應(yīng)對照清單要求動態(tài)調(diào)整,，并向社會公布。本細則所涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項有關(guān)規(guī)程如有變更或國家和省出臺新規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
第四十條 本細則自2021年12月1日開始施行，有效期5年,。實施當月按本細則征收醫(yī)療保險費,，2022年1月1日起按《中山市職工醫(yī)療保險辦法》和《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇，過去有關(guān)規(guī)定與本細則不一致的,，以本細則為準,。《關(guān)于加強社會醫(yī)療保險管理問題的通知》(中社?！?999〕37號),、《中山市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)獎勵辦法》(中勞社〔2001〕27號)、《中山市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為處理意見》(中勞社〔2001〕64號),、《關(guān)于將射頻治療子宮肌瘤及子宮出血納入醫(yī)保支付范圍的批復(fù)》（中勞社〔2002〕57號）,、《印發(fā)<中山市基本醫(yī)療保險非處方藥目錄>的通知》(中勞社〔2004〕43號)、《關(guān)于明確透析治療部分診療項目醫(yī)保支付比例的通知》（中勞社〔2007〕27號）,、《中山市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（中勞社〔2008〕89號）,、《關(guān)于將部分藥品和診療項目納入城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》（中勞社〔2009〕77號）、《印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法的通知》（中人社〔2010〕22號）,、《中山市基本醫(yī)療保險實施細則》（中人社〔2010〕23號）,、《關(guān)于對部分特殊人員參加我市基本醫(yī)療保險個人繳費部分進行補貼的通知》（中人社發(fā)〔2011〕206號）、《關(guān)于血友病等2種特定病種門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付范圍的通知》（中人社發(fā)〔2011〕238號）,、《關(guān)于一般診療費報銷比例有關(guān)問題的通知》（中人社發(fā)〔2011〕242號）,、《關(guān)于部分人員繳納醫(yī)療保險費有關(guān)問題的通知》（中人社發(fā)〔2011〕326號）、《關(guān)于設(shè)立丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)為獨立特殊病種的批復(fù)》(中人社〔2012〕72號),、《關(guān)于對非本市戶籍貧困學生參加我市社會醫(yī)療保險個人繳費部分進行補貼有關(guān)問題的通知》(中人社發(fā)〔2012〕121號),、《關(guān)于丙型肝炎病種（限聚乙二醇干擾素治療）門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付范圍的通知》（中人社發(fā)〔2012〕220號）、《關(guān)于我市一至四級工傷職工參加社會醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（中人社發(fā)〔2012〕388號）,、《關(guān)于我市基本醫(yī)療保險各類惡性腫瘤（放,、化療）特定病種有關(guān)事項的通知》（中人社發(fā)〔2013〕132號）、《印發(fā)中山市門診基本醫(yī)療保險實施細則的通知》(中人社發(fā)〔2013〕187號),、《關(guān)于我市失業(yè)人員參加門診基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（中人社發(fā)〔2013〕193號）,、《關(guān)于一般診療費醫(yī)保報銷比例有關(guān)問題的通知》（中人社發(fā)〔2013〕205號）、《關(guān)于將部分外傷醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的批復(fù)》（中人社〔2014〕9號）、《關(guān)于將H7N9禽流感患者門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷范圍的緊急通知》（中人社發(fā)〔2014〕50號）,、《關(guān)于將艾滋病納入基本醫(yī)療保險特定病種范圍的通知》（中人社發(fā)〔2014〕77號）,、《關(guān)于將部分項目納入特定病種醫(yī)保支付范圍的通知》（中人社發(fā)〔2014〕343號）、《關(guān)于對我市社會醫(yī)療保險繳費基數(shù)取整至十位的批復(fù)》(中人社〔2015〕89號),、《關(guān)于將精神分裂癥等6種重性精神疾病納入基本醫(yī)療保險特定病種范圍有關(guān)事項的通知》（中人社發(fā)〔2015〕416號）,、《關(guān)于我市基本醫(yī)療保險心、肺移植術(shù)后（限抗排斥治療）特定病種有關(guān)事項的通知》（中人社發(fā)〔2016〕206號）,、《關(guān)于取消我市社會醫(yī)療保險藥品目錄部分藥品品種的通知》（中人社發(fā)〔2016〕240號）,、《關(guān)于調(diào)整我市困難群體大病醫(yī)療保險待遇的通知》（中人社發(fā)〔2016〕373號）、《關(guān)于調(diào)整我市困境兒童大病醫(yī)療保險待遇的通知》（中人社發(fā)〔2018〕107號）,、《關(guān)于我市參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)院連續(xù)計算住院起付額有關(guān)問題的通知》（中人社發(fā)〔2018〕222號）、《關(guān)于進一步提高精神分裂癥等6種重性精神疾病特定病種門診統(tǒng)籌待遇的通知》（中人社發(fā)〔2018〕245號）,、《關(guān)于做好我市大病醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（中人社發(fā)〔2018〕256號）,、《關(guān)于完善我市社會醫(yī)療保險政策的通知》（中人社發(fā)〔2018〕308號）、《關(guān)于將肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）納入基本醫(yī)療保險特定病種范圍有關(guān)事項的通知》（中人社發(fā)〔2018〕404號）,、《關(guān)于社保年度調(diào)整及2019社保年度沿用2018社保年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)和年度最高支付限額的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）,、《關(guān)于暫停將我市社保年度調(diào)整為自然年度相關(guān)事宜的函》（中山醫(yī)保函〔2019〕48號）、《關(guān)于落實對我市病情穩(wěn)定的門診慢性病參保人開具長處方規(guī)定的緊急通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕7號）,、《關(guān)于我市階段性減征用人單位基本醫(yī)療保險費的實施意見》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號）,、《關(guān)于調(diào)整我市補充醫(yī)療保險和門診基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)等事項的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕21號）、《關(guān)于公布2020醫(yī)保年度我市醫(yī)療保險繳費基數(shù)和年度累計支付限額的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號）,、《關(guān)于恢復(fù)將我市醫(yī)保年度調(diào)整為自然年度的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號）,、《關(guān)于做好我市醫(yī)療保險費緩繳工作的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號）、《關(guān)于2021醫(yī)保年度沿用2020醫(yī)保年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)和年度最高支付限額的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕60號）,、《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局<關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法的通知>的通知》(中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕63號)自本細則實施之日起同時廢止,。
附表1
中山市一類門診特定病種范圍及年度最高支付限額表
附表2
中山市二類門診特定病種范圍及年度最高支付限額表
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