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政策解讀：【圖解】《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》

            《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》解讀

　　火炬開發(fā)區(qū)管委會(huì),，翠亨新區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府,、街道辦事處,，市各有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）等相關(guān)文件精神,，切實(shí)做好我市參保人的醫(yī)療保障工作,，提高醫(yī)保基金的使用效能,，經(jīng)研究,，對(duì)我市部分醫(yī)療保障政策進(jìn)行調(diào)整，有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一,、調(diào)整大病保險(xiǎn)待遇

　　（一）調(diào)整大病保險(xiǎn)的支付范圍,。

　　職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即自付費(fèi)用）累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付,。非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診特定病種就醫(yī),，所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的80%納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍并按規(guī)定予以報(bào)銷，其余20%由參保人個(gè)人支付,，不再納入大病保險(xiǎn),、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付范圍,。

　　（二）調(diào)整職工大病保險(xiǎn)待遇,。

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由4000元降低到3000元；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由15000元降低到12000元,。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過3000元至8000元以內(nèi)的，由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%,；超過8000元的部分,，由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%,。單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過12000元至30000元以內(nèi)的,，由職工大病保險(xiǎn)資金支付60%,；超過30000元的部分，由職工大病保險(xiǎn)資金支付65%,。

　　2．本市特困人員,、最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,，按以下規(guī)定享受職工大病保險(xiǎn)待遇：

　　（1）參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由800元降低到600元。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過600元至1600元以內(nèi)的,，由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%；超過1600元的部分,，由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%,。不設(shè)年度最高支付限額。

　　（2）參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，職工大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由3000元降低到2400元。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,，同一醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2400元至6000元以內(nèi)的,，由職工大病保險(xiǎn)資金支付80%；超過6000元的部分,，由職工大病保險(xiǎn)資金支付85%,。不設(shè)年度最高支付限額。

　　（3）參保人按照出院時(shí)的身份享受上述待遇,。

　　二,、調(diào)整醫(yī)療救助的支付范圍

　　首次醫(yī)療救助的支付范圍調(diào)整為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　三,、維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　2024至2026醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)維持2023醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變,，即以本市2021年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù),，一檔、二檔參保人分別按1.4%,、3.9%的費(fèi)率繳納，其中繳費(fèi)優(yōu)惠人員分別按1.0%、3.5%的費(fèi)率繳納,。市、鎮(zhèn)街兩級(jí)財(cái)政的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繼續(xù)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行,。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助根據(jù)國家和省的要求及本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等適時(shí)調(diào)整,。

　　四,、調(diào)整異地就醫(yī)人員相關(guān)待遇

　　（一）提高職工生育保險(xiǎn)異地住院待遇,。

　　將《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》（中府〔2022〕25號(hào)）第二十八條第一款修訂為：職工非因急診、搶救且未按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)的,，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（終止妊娠,、分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù)）發(fā)生的在規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用的80%由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)支付，其余20%由職工個(gè)人支付,，不再納入大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,、醫(yī)療救助等支付范圍,。

　　（二）修訂異地長期居住人員本市就醫(yī)待遇規(guī)定。

　　將《中山市人民政府關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號(hào)）第八條第二款修訂為：異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的,，可在本市享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，就醫(yī)管理和待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

　　五,、修訂《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕87號(hào)）的部分條款

　　（一）第七條第二款中對(duì)于參保人達(dá)到法定退休年齡的，“未及時(shí)辦理變更手續(xù)的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　　（二）第十五條中對(duì)于曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，“個(gè)人未及時(shí)選擇繳費(fèi)方式的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)”的規(guī)定停止執(zhí)行,。

　　（三）第二十四條中“達(dá)到法定退休年齡參保人按本辦法規(guī)定一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中單列核算,，并從繳納當(dāng)月起按月劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月收入”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　（四）第三十七條第一款第（四）項(xiàng)“參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的,，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　（五）第五十四條第二款修訂為：用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記,、未按時(shí)或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，用人單位和個(gè)人按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月工資（差額部分）及申報(bào)補(bǔ)繳所屬期所在年度的在職人員繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)上下限補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，補(bǔ)繳的實(shí)際月份計(jì)入累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限,。用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、未按時(shí)或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其他法律責(zé)任按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的,，不允許補(bǔ)繳,。

　　六、修訂《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號(hào)）的部分條款

　　（一）第十四條修訂為：參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，在待遇享受期開始前,，因死亡、重復(fù)繳費(fèi),、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）,、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及符合國家、省規(guī)定其他退費(fèi)情形的,，在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系后,，依申請(qǐng)辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后,，發(fā)生上述情形的,，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

　　已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)助的救助對(duì)象辦理退費(fèi),，需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)助,，根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在鎮(zhèn)街繳費(fèi)渠道依申請(qǐng)退費(fèi)。

　　（二）第二十八條第一款第（四）項(xiàng)“參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的,，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　七,、明確職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

　　將《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》（中府〔2022〕25號(hào)）第二十一條第一款修訂為：職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,，按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　八,、關(guān)于失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

　　失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，在參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。其參加生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)一致,，繳費(fèi)比例為0.8%,。所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支，個(gè)人不繳費(fèi),。參保繳費(fèi)流程按照我市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定辦理,。

　　參加生育保險(xiǎn)的失業(yè)人員按照我市規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇，包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼,；其未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,，不享受生育津貼。自失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的次月起,，失業(yè)人員及其未就業(yè)配偶享受待遇,，停止繳費(fèi)次月起停止享受待遇,。參加生育保險(xiǎn)的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù)，與其生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)本市上上年度職工月平均工資（全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）保持一致,，由失業(yè)人員按規(guī)定向我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼,。

　　2022年12月4日以來，失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳,，不加收滯納金,，相關(guān)生育保險(xiǎn)待遇以參保人出院或門診就診時(shí)間計(jì)算，按本條規(guī)定予以追溯,。

　　九,、本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日

　　此前我市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的,，以本通知為準(zhǔn),。實(shí)施期間若國家、省和市出臺(tái)新規(guī)定,，從其規(guī)定,。本通知由中山市人民政府解釋，具體解釋工作由中山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé),。

　　中山市人民政府

　　2023年9月22日