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火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會,，各鎮(zhèn)政府,、街道辦事處，市各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。
中山市人民政府
2021年9月6日
中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為健全中山市醫(yī)療保障制度體系，確保參保人合理享受基本醫(yī)療保障權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施>的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）等有關(guān)法律法規(guī)以及國家和省有關(guān)政策,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。
第二條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險堅持全覆蓋,、保基本,、多層次,、可持續(xù)發(fā)展的基本原則，構(gòu)建與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng),、全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助等多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度體系,。鼓勵城鄉(xiāng)居民在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的同時，參加商業(yè)健康保險,。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資及待遇等政策根據(jù)國家和省有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整,。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的籌集和管理遵循以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余的原則,，堅持個人繳費、集體扶持和政府補助相結(jié)合,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度遵循公平與效率相結(jié)合,、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險,。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施,，落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的各項管理工作,。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金待遇給付和個人權(quán)益記錄等經(jīng)辦事務(wù)，提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)咨詢,、信息查詢等服務(wù),，指導(dǎo)各鎮(zhèn)街落實醫(yī)療保障經(jīng)辦工作,。
市財政部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶的監(jiān)督管理,。
市稅務(wù)部門與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)共同負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的征收。
市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,，完善控制醫(yī)療費用不合理增長的約束措施,，堅決防止各種形式的欺詐騙保行為。
市審計部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的收支管理和預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審計監(jiān)督,。
市市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥械質(zhì)量的監(jiān)督,。
市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)部門負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。
市教育和體育部門負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)本市學(xué)校,、幼兒園在冊學(xué)生的參保等工作,。
市民政部門負(fù)責(zé)確認(rèn)和標(biāo)記本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童,、困境兒童、最低生活保障對象,、低收入家庭成員的身份并協(xié)助參保等工作,。
市殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)本市戶籍重度殘疾人及精神和智力殘疾人的身份并協(xié)助參保等工作。
各鎮(zhèn)街應(yīng)當(dāng)按相關(guān)規(guī)定承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦事務(wù),。
其他有關(guān)部門按各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法,。
第六條 下列人員可參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：
（一）未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民（以下統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民）。
（二）未參加職工基本醫(yī)療保險的持本市居民居住證人員（含辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民）（以下統(tǒng)稱為持居住證人員）,。
（三）在本市就讀的全日制普通高等學(xué)校（含高職,、民辦高校、獨立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港澳臺,、華僑學(xué)生）、中職技校學(xué)生（含民辦中職技校）（以下統(tǒng)稱為大中專學(xué)生）,。
（四）在本市就讀的全日制基礎(chǔ)教育學(xué)生（幼兒園至高中階段,，以下統(tǒng)稱為中小幼學(xué)生）。
（五）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他人員,。
以上（一）至（五）項人員統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，簡稱“參保人”,，參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險,。
第二章 參保與繳費
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險費征收部門按年征收。每年9月1日至12月31日為下個醫(yī)保年度的集中參保繳費期,。次年1月1日至12月31日為待遇享受期,。
城鄉(xiāng)居民以個人身份（或家庭戶）、持居住證人員以個人身份向鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù),。有條件的村集體（含村民委員會,、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社、農(nóng)村股份合作社,、村民小組等）,、居委會可為本村（居）民辦理參保登記手續(xù)。
在校大中專,、中小幼學(xué)生由所在學(xué)校組織參保,。畢業(yè)班學(xué)生，可按半年（6個月）標(biāo)準(zhǔn)參保繳費,，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期為次年的1月1日起至6月30日止,。
困難群體（含本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童,、最低生活保障對象、低收入家庭成員,、返貧致貧人員,、重度殘疾人及精神和智力殘疾人）由各鎮(zhèn)街統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費以本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費基數(shù),，按以下規(guī)定費率執(zhí)行,，個人按年繳納：
（一）城鄉(xiāng)居民、持居住證人員個人按繳費基數(shù)1.4%的費率繳納,，市,、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費基數(shù)0.6%的費率給予補助。
（二）大中專學(xué)生個人按繳費基數(shù)1.0%的費率繳納,，本市戶籍大中專學(xué)生市,、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費基數(shù)0.6%的費率給予補助，非本市戶籍大中專學(xué)生根據(jù)國家,、省有關(guān)規(guī)定,，按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級政府財政按繳費基數(shù)1.2%的費率給予補助,。
（三）中小幼學(xué)生個人按繳費基數(shù)1.0%的費率繳納,，本市戶籍中小幼學(xué)生市,、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費基數(shù)0.6%的費率給予補助，非本市戶籍中小幼學(xué)生由市,、學(xué)生就讀學(xué)校所在鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費基數(shù)0.6%的費率給予補助,。
具備多種身份的參保人，個人繳費費率按照規(guī)定的最低費率繳費,，不得重復(fù)享受補助,。
第九條 參保人應(yīng)當(dāng)在每年的集中參保繳費期辦理下個醫(yī)保年度的新增或變更手續(xù)，未辦理變更手續(xù)的,，視為自愿續(xù)保,。參保人死亡或宣告死亡的，其近親屬等利害關(guān)系人應(yīng)當(dāng)及時辦理注銷手續(xù),，民政,、公安和法院等有關(guān)機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時告知市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門應(yīng)當(dāng)及時終止其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇,。
第十條 困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由戶籍所在地鎮(zhèn)街財政給予補助,。納入扶貧助學(xué)范圍的非本市戶籍大中專學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由市財政給予補助。具備多種身份的人員,，不得重復(fù)享受補助,。
第十一條 在集中參保繳費期結(jié)束后中途參保的以下人員，按以下規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費并享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇：
（一）本市戶籍重度殘疾人,、精神和智力殘疾人,、刑滿釋放人員、退役士兵,，當(dāng)年度新遷入本市戶籍人員,，新（轉(zhuǎn)）入本市就讀學(xué)生，中途停止參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民和本市引進(jìn)緊缺適用人才及高層次人才未就業(yè)的持本市居民居住證直系親屬等,，在符合條件之日起3個月內(nèi)辦理參保手續(xù),，按當(dāng)年度月繳費標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從申請當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,，繳費到賬的次月起按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。
（二）本市戶籍新生兒出生后3個月內(nèi)參保的，可按當(dāng)年度月繳費標(biāo)準(zhǔn),，一次性繳納從出生（或申請）當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,，繳費后自出生之日（或申請次月）起按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（三）本市戶籍特困供養(yǎng)人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童,、最低生活保障對象、低收入家庭成員和返貧致貧人員,，按當(dāng)年度月繳費標(biāo)準(zhǔn),，一次性繳納從身份標(biāo)記當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，實行先登記參保,、后補助繳費,，自完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)相關(guān)部門公布的本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數(shù)據(jù),，在集中參保繳費期開始前對外公布。月繳費基數(shù)計算方式為：本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入除以12（月）,。年繳費基數(shù)計算方式為：月繳費基數(shù)乘以12（月）,。繳費基數(shù)取整至個位數(shù)，個位數(shù)下調(diào)為零,。
第十二條 除本辦法第十一條規(guī)定的中途參保人員外,，本市戶籍城鄉(xiāng)居民中途參保的，按當(dāng)年度繳費標(biāo)準(zhǔn),，一次性繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,，繳費到賬的次月起按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條 鎮(zhèn)街或村集體可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況,，對個人繳費部分給予補助,。
第十四條 參保人繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，因參加職工基本醫(yī)療保險以及符合本市享受退休人員醫(yī)療保險待遇的,，可在醫(yī)保年度結(jié)束1年內(nèi)申請辦理重復(fù)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費退費,，超過1年不予辦理；對暫停城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保關(guān)系,，已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費補助的困難群體,，可根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在鎮(zhèn)街繳費渠道依申請完成退費。
參保人繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后,，在待遇享受期開始前發(fā)生參加其他統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、出國定居、戶口遷出和死亡等情形的,，可在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保關(guān)系的同時,，依申請辦理退費。
第三章 基金管理
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金,、城鄉(xiāng)居民大病保險資金和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金,，實行全市統(tǒng)籌使用。參保人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費和財政補助納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金納入市醫(yī)療保險基金財政專戶管理,，?？顚Ｓ?/span>，任何單位和個人不得貪污,、挪用,、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外,，依法追究其法律責(zé)任,。
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和費率由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金運行狀況等提出調(diào)整方案報市政府同意后執(zhí)行,，并報省醫(yī)療保障局備案,。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源和支出：
（一）基金的來源。
1．個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費,。
2．各級財政補助,。
3．城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的利息。
4．社會資助的資金,。
5．依法納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的其他收入,。
（二）基金的支出。
1．支付參保人在醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費用,。
2．支付參保人在定點零售藥店符合規(guī)定的費用,。
3．劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金,、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
4．支付規(guī)定的家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)費用,。
5．國家,、省和市規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的其他支出。
第十八條 參保人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費按現(xiàn)行財政體制及國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支,。
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金,、城鄉(xiāng)居民大病保險資金和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金及其營運收益、各項待遇,，按國家規(guī)定免征稅,、費。
第二十條 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實行預(yù)決算管理,，科學(xué)編制收支預(yù)算,。基金預(yù)算按制度分別編制,，不得編制赤字預(yù)算,。真實準(zhǔn)確編制決算，嚴(yán)格決算審核和批復(fù),。
基金收不抵支時,，應(yīng)當(dāng)采取動用歷年滾存結(jié)余,、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。因傳染病流行,、自然災(zāi)害和突發(fā)事件等因素造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不足支付或預(yù)支付能力不足時,，由市政府協(xié)調(diào)解決。
第二十一條 市,、鎮(zhèn)街財政部門應(yīng)當(dāng)將本級財政承擔(dān)的基本醫(yī)療保險費補助納入當(dāng)年財政預(yù)算,。鎮(zhèn)街負(fù)擔(dān)的本級財政補助由市財政在返還稅收分成中予以扣收，市級財政負(fù)擔(dān)資金納入市醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構(gòu)年初部門預(yù)算,。功能類鎮(zhèn)街負(fù)擔(dān)的財政補助全額自行負(fù)擔(dān)，并統(tǒng)一劃入市醫(yī)療保險基金財政專戶,。
第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按《中華人民共和國社會保險法》等國家,、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇
第二十三條 參保人在集中參保繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的,，次年1月1日至12月31日享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。參保人未按規(guī)定時間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，次年1月1日起暫停享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。
第二十四條 納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合國家,、省和市規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱為醫(yī)保目錄）,，醫(yī)保目錄中部分藥品,、診療項目和醫(yī)用耗材需個人先自費一定比例，除個人先自費一定比例部分外的醫(yī)療費用稱為醫(yī)保費用（下同）,。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付時設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和年度最高支付限額。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險設(shè)醫(yī)保年度最高支付限額,，住院（含日間手術(shù)）統(tǒng)籌支付費用,、門診（含普通門診和門診特定病種）統(tǒng)籌支付費用納入年度最高支付限額累計計算。年度最高支付限額為參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)一次或多次住院及門診由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付的最高支付總額,，取整至個位數(shù),，不可結(jié)轉(zhuǎn)至下一醫(yī)保年度使用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍,。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人按本辦法規(guī)定享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌等待遇,。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人按規(guī)定享受以下住院統(tǒng)籌待遇：
（一）住院統(tǒng)籌待遇起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人每次住院需自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)保費用,。一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)600元/次,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)800元/次，三級定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/次。同一醫(yī)保年度,，參保人因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院（僅限本市上下級定點醫(yī)療機構(gòu)間）由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后,，參保人于次日內(nèi)在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)的，可連續(xù)計算住院起付標(biāo)準(zhǔn),。
（二）住院統(tǒng)籌待遇支付比例,。
參保人住院發(fā)生超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付92%,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付90%,，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付80%，其余部分由個人自付,。
（三）日間手術(shù)統(tǒng)籌待遇,。
參保人在日間手術(shù)期間，按規(guī)定登記后,，在指定定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用,，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)在本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元,，支付比例按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。
參保人跨月住院的，以出院日期所在醫(yī)保年度的住院起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和年度最高支付限額結(jié)算,。參保人跨醫(yī)保年度住院的，可在醫(yī)保年度的最后5個工作日向定點醫(yī)療機構(gòu)申請分段結(jié)算1次,，分段結(jié)算后按新入院享受本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。
第二十八條 門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇。
（一）普通門診統(tǒng)籌待遇,。
1．普通門診統(tǒng)籌建立分級診療制度,。參保人應(yīng)當(dāng)選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)，該管理機構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)均為其就醫(yī)點,。參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的，只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，到其他鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療門診部及本市直屬（含直管）醫(yī)療機構(gòu)下轄門診部,，暫不納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍,。
參保人如需變更就醫(yī)選點的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù),，自辦理變更手續(xù)的次月起,，到變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。
2．普通門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。
3．參保人在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%,；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%,；除緊急救治和搶救外,，未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付,。
建立普通門診轉(zhuǎn)診制度,。因病情需要，參保人從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，享受社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇,；再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇,。如參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的,，可從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇,。參保人在非選定的本市醫(yī)療機構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門診醫(yī)保費用,，按普通門診轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4．年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.04倍,；年度最高支付限額取整至個位數(shù),。
5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實行普通門診醫(yī)療費用包干制度。普通門診醫(yī)療費用包干費和普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)相關(guān)政策由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省的政策另行制定,。
（二）門診特定病種統(tǒng)籌待遇,。
1．門診特定病種實行分類管理，具體分為一類門診特定病種和二類門診特定病種,。參保人門診特定病種須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認(rèn),，并選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，選定定點醫(yī)療機構(gòu)原則上醫(yī)保年度內(nèi)不予變更,。
2．門診特定病種參保人選定符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為其費用結(jié)算機構(gòu),。在選定的醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的與其認(rèn)定的特定病種診治相關(guān)的醫(yī)保費用，可享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇,。
3．門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。參保人一類門診特定病種的醫(yī)保費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定的市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人二類門診特定病種的醫(yī)保費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%,，個人自付30%,。
4．參保人登記兩個或兩個以上的二類門診特定病種，其年度最高支付限額以限額高的一種為準(zhǔn)。
5．一類門診特定病種和二類門診特定病種范圍,、年度最高支付限額和就醫(yī)選點等由市醫(yī)療保障行政部門另行制定,。
6．參保人享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險,、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等保障范圍,。
（三）原門診基本醫(yī)療保險的“兩病”（高血壓、糖尿?。?/span>門診慢性病種并入門診特定病種范圍,。
（四）參保人因病在市內(nèi)指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算,。
同一單門診醫(yī)療費用不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇,。
第二十九條 根據(jù)國家、省和市有關(guān)規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)（含異地安置退休人員,、異地長期居住人員及常駐異地工作人員）,、異地轉(zhuǎn)診等異地就醫(yī)備案手續(xù)或異地急診就醫(yī)的參保人，異地住院和門診特定病種發(fā)生的醫(yī)療費用按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報銷,。
未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人按以下規(guī)定享受待遇：
（一）參保人自行到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保費用的50%按規(guī)定予以報銷,，其余50%由參保人個人自費且不納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
（二）參保人符合轉(zhuǎn)診條件但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行到市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)保費用的50%按規(guī)定予以報銷,，其余50%由參保人個人自費且不納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍,。
（三）參保人自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，除急診,、搶救外,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十條 參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費用,，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。
第三十一條 從職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人，以門診就醫(yī)或出院日期上月參保險種的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例享受待遇,，年度累計最高支付限額為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的年度最高支付限額,。
參保人參保險種轉(zhuǎn)換時，同一醫(yī)保年度內(nèi)已累計的個人自付費用連續(xù)計算,；年度最高支付限額扣減同一醫(yī)保年度內(nèi)原險種已支付的職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌金額,。
第三十二條 參保人同一次就醫(yī)不得同時享受兩個以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療），醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)申領(lǐng),。
第五章城鄉(xiāng)居民大病保險
第三十三條 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,。
第三十四條 每年從上年征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥2%作為城鄉(xiāng)居民大病保險資金,。個人無需繳費。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定享受以下待遇：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。
城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元,。參保人住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇后,，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過15000元至30000元以內(nèi)的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付60%,；超過30000元的部分,，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付65%。
（二）年度最高支付限額,。
城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的4倍,。
（三）出院當(dāng)日為本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象,、重度殘疾人,、返貧致貧人員和困境兒童等人員，城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元,，住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇后,，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過3000元至6000元以內(nèi)的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付80%,；超過6000元的部分,，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額,。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托本市醫(yī)療保險信息系統(tǒng),，為參保人提供聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保人城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,。
第三十七條 本市城鄉(xiāng)居民大病保險具體業(yè)務(wù)暫由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承辦,。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金當(dāng)年出現(xiàn)收不抵支時，先由城鄉(xiāng)居民大病保險歷年滾存結(jié)余支付,，不足部分再由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付,，仍不足的由市政府協(xié)調(diào)解決。
第六章 城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險
第三十九條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期內(nèi),，本市戶籍城鄉(xiāng)居民可在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,，自愿參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。待遇享受期開始后不允許中途參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險,。個人可按本辦法第十四條規(guī)定與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險同步申請城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險退費,。
第四十條 城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險費以本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，按2.5%的費率繳納,。補充醫(yī)療保險費由個人按年與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費同步繳納,，參保人的補充醫(yī)療保險待遇與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇同步享受。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險設(shè)醫(yī)保年度最高支付限額,，補充住院,、補充門診統(tǒng)籌支付費用納入年度最高支付限額累計計算,。
城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍。
第四十二條 城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人按本辦法規(guī)定享受補充住院（含一類門診特定病種）待遇和補充門診待遇,。
第四十三條 城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的住院（含一類門診特定病種）年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元,。參保人住院（含一類門診特定病種）享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過2500元的部分,，由城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%,。
第四十四條 補充門診待遇包括補充二類門診特定病種和補充普通門診待遇。補充門診待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。
登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人,，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫(yī)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇后個人支付的醫(yī)保費用，由城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%,。年度最高支付限額與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二類門診特定病種年度最高支付限額合并計算,。
未登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保人，直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的門診醫(yī)保費用,，由城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金支付20%,，個人自付80%，年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.02倍,，年度最高支付限額取整至個位數(shù),。
第七章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理
第四十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息統(tǒng)一化,、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,、財務(wù)一體化。
第四十六條 參保人已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年以上（不含補繳月份）且從職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險期間參保關(guān)系中斷繳費時間3個月以內(nèi)的,，可按當(dāng)年度月繳費標(biāo)準(zhǔn),，一次性補繳從中斷首月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，補繳成功后,，享受中斷次月起當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇及自繳費成功之日起的門診統(tǒng)籌待遇,。中斷繳費時間超過3個月的，不允許補繳,，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān),。
第四十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點醫(yī)藥機構(gòu)）服務(wù)協(xié)議管理。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制,，實現(xiàn)動態(tài)管理,。
第四十八條 建立定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價機制，評價結(jié)果與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付掛鉤,。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定和約定,，對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策及提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行不定期檢查、定期檢查和專項檢查,。
第四十九條 參保人憑本人醫(yī)療保障憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,，并進(jìn)行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。
第五十條 參保人因個人原因導(dǎo)致其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金被冒用，造成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌額度損失由其本人負(fù)擔(dān),。
第五十一條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的使用監(jiān)督按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)街等機構(gòu)及其工作人員,，定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人等違反醫(yī)療保險有關(guān)法律法規(guī)的,，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等國家、省和市有關(guān)規(guī)定處理,。
第八章 附則
第五十二條 本辦法所稱的醫(yī)保年度是指每年1月1日至12月31日,。本辦法實施當(dāng)月，參保人按上月參加的醫(yī)療保險險種享受原險種相應(yīng)的待遇,。
第五十三條 本辦法實施后,，原基本醫(yī)療保險和原門診基本醫(yī)療保險基金歷年滾存結(jié)余，按本辦法實施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實際繳費人數(shù)進(jìn)行拆分后,，分別并入職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金,。原大病醫(yī)療保險歷年滾存結(jié)余，按本辦法實施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實際繳費人數(shù)進(jìn)行拆分后,，分別并入職工大病保險資金和城鄉(xiāng)居民大病保險資金,。原補充醫(yī)療保險基金歷年滾存結(jié)余并入城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險基金。
第五十四條 本辦法實施后,，本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)費用,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第五十五條 個人自付指在醫(yī)保費用中按政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的費用,，包括起付標(biāo)準(zhǔn)部分,、超過起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定由參保人個人負(fù)擔(dān)部分和超過年度最高支付限額以上的部分等。
不納入合規(guī)醫(yī)療費用是指未經(jīng)核準(zhǔn)或備案,，參保人自行到市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用中按規(guī)定的降報比例由個人支付的醫(yī)療費用,；除急診、搶救外,，參保人自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用,；國家、省和市規(guī)定不可納入的醫(yī)療費用等,。
《中山市醫(yī)療救助辦法》中涉及的“散居孤兒”修改為“孤兒”,。
第五十六條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則等相關(guān)配套文件，與本辦法同步實施,。
第五十七條 除另有規(guī)定外,，本辦法所稱“以上”,、“以下”、“以內(nèi)”含本數(shù),，“超過”不含本數(shù),。
第五十八條 本辦法自2021年12月1日開始施行，有效期5年,。實施當(dāng)月按本辦法征收2022年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費,，2022年1月1日起按本辦法享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn),。本辦法實施期間若國家和省頒布關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的新規(guī)定,，從其規(guī)定,。《關(guān)于完善中山市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見（試行）》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號）和《中山市人民政府辦公室關(guān)于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶的通知》（中府辦函〔2020〕183號）自本辦法實施之日起同時廢止。
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