市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點(diǎn)零售藥店：

　　為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障廣大參保人權(quán)益，根據(jù)《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào)）,，結(jié)合我市實(shí)際,，我局制定了《中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。執(zhí)行中遇到問題，請(qǐng)徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映,。

中山市醫(yī)療保障局     

　　2021年8月18日     

中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

　　
第一章　總 則

　　第一條為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）,、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理,，發(fā)揮零售藥店市場活力,，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

　　第三條市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策,，在定點(diǎn)申請(qǐng),、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督,。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店,，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理,、考核等。

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策，按規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù),。

第二章　定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)和確定

　　第四條市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求,、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支,、參保人員用藥需求等確定本市定點(diǎn)零售藥店的資源配置,。

　　第五條取得藥品經(jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：

　?。ㄒ唬┰谧?cè)地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月,；

　　（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué),、臨床藥學(xué),、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店或該零售藥店所屬本市連鎖公司總部,，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi),；

　　（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi),；

　　（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,，開展藥品分類分區(qū)管理,，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

　?。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度,、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度,、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度,；

　　（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,；

　?。ㄆ撸┓戏伞⒎ㄒ?guī),、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

　　第六條　零售藥店向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　?。ㄒ唬┲猩绞嗅t(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表,；

　　（二）藥品經(jīng)營許可證,、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；

　?。ㄈ﹫?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件,；

　　（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件,；

　?。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　?。┡c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

　　（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告,；

　?。ò耍┦〖?jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng),，申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理,。申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢,、核驗(yàn)的,，零售藥店無需另行提供。

　　第七條零售藥店有下列情形之一的,，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

　?。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的,；

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的,；

　　（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

　?。ㄎ澹┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的,；

　　（六）法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的,；

　　（七）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第八條零售藥店提出的定點(diǎn)申請(qǐng),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理,。對(duì)申請(qǐng)材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充,。

　　第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)指引,，主要包括申請(qǐng)條件、所需材料,、受理時(shí)間,、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限,、辦理流程等基本情況,。

　　第十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面,、現(xiàn)場等形式開展評(píng)估,。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財(cái)務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起,，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月,，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

　?。ㄒ唬┖瞬樗幤方?jīng)營許可證,、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；

　?。ǘ┖瞬閳?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同,；

　　（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同,；

　?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；

　?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,；

　　（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí),。

　　評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的零售藥店,，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示,，公示期為7個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議零售藥店名單,。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由,，提出整改建議,。自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可根據(jù)零售藥店書面申請(qǐng)?jiān)俅谓M織評(píng)估,。評(píng)估仍不合格的,，自本輪最終評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

　　第十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格擬簽訂協(xié)議的零售藥店就雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任協(xié)商談判,，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,，并向市醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息,，包括名稱,、地址等，供參保人員選擇,。

第三章　定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

　　第十三條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利,。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門診慢性病,、特殊病購藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，相關(guān)規(guī)定由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢,、用藥安全,、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù),。

　　定點(diǎn)零售藥店不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的違規(guī)費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及支付的違約金等,，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理,。

　　第十五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店選擇在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購藥品,，并應(yīng)當(dāng)真實(shí)記錄“進(jìn),、銷、存”情況,。

　　第十六條定點(diǎn)零售藥店要按照公平,、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格,，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策,。

　　第十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，定點(diǎn)零售藥店藥師或執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核,、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品,。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章,。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品,。

　　第十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí),，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為，并做好醫(yī)療保障溝通協(xié)調(diào)工作,，做好相關(guān)宣傳解釋工作,。

　　第十九條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)，不得私自制作,、懸掛,。

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療保障政策宣傳欄向參保人宣傳醫(yī)療保障政策，在顯著位置設(shè)置售藥指引標(biāo)識(shí)和醫(yī)療保障投訴,、舉報(bào)及咨詢電話,。

　　第二十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格,、價(jià)格及費(fèi)用信息,，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù),，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé),。

　　第二十一條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查,、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

　　第二十二條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員有效身份憑證,，做到人證相符，特殊情況下為參保人代購藥品的應(yīng)當(dāng)出示本人和被代購人身份證,；憑外配處方購藥的,，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,，參保人員或購藥人應(yīng)當(dāng)在購藥清單上簽字確認(rèn),。

　　第二十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年,，以備醫(yī)療保障部門核查,。

　　第二十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私,。定點(diǎn)零售藥店更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第四章　經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十五條定點(diǎn)零售藥店實(shí)行屬地管理,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市定點(diǎn)零售藥店為參保人提供的藥品服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé),。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核,、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。

　　第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估,、協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保政策,、管理制度,、支付政策,、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢等服務(wù),。

　　第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,，明確醫(yī)保費(fèi)用審核,、撥付、稽核,、結(jié)算,、清算等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策等管理制度,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，通過智能審核,、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查,、定期和不定期稽查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用,，經(jīng)審查核實(shí)違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用,，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用,。

　　按醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)扣取質(zhì)量保證金的,，定點(diǎn)零售藥店需自收到扣款通知后30天內(nèi)，退還應(yīng)扣質(zhì)量保證金至指定賬戶,。確因特殊情況無法如期退還的,，需與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行協(xié)商解決。

　　第三十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,。參保人員應(yīng)當(dāng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥,，不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金,。參保人員在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定,，保護(hù)參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),，由定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,。

　　第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展績效考核,，并建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。考核結(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還,、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省的規(guī)定制定績效考核細(xì)則,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,。

　　第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：

　?。ㄒ唬┘s談法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

　?。ǘ和＝Y(jié)算,、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

　?。ㄈ┮蠖c(diǎn)零售藥店按照協(xié)議約定支付違約金,；

　　（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

　　第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,，也可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，視情節(jié)可采取約談主要負(fù)責(zé)人,、限期整改,、通報(bào)批評(píng)，以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請(qǐng)給予處分等處理,。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的,，依法進(jìn)行處理。

第五章　定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

　　第三十五條定點(diǎn)零售藥店的名稱,、法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人,、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營范圍等重大信息發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面告知,。

　　第三十六條醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)零售藥店于協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽協(xié)議,；未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動(dòng)終止,。

　　績效考核達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)零售藥店,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年,，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整,，簡化簽約手續(xù)。

　　第三十七條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的,，協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過協(xié)議有效期的，協(xié)議自動(dòng)終止,。

　　定點(diǎn)零售藥店可提出中止協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，可以中止協(xié)議,，但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)零售藥店在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)的,，協(xié)議自動(dòng)終止,。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查和績效考核,，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　?。ǘ┪窗匆?guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的,；

　　（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的,；

　?。ㄋ模┓伞⒎ㄒ?guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形,。

　　定點(diǎn)零售藥店被中止醫(yī)保協(xié)議的，在中止期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)及整改報(bào)告,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)20個(gè)工作日內(nèi)核查確認(rèn),，自確認(rèn)完成整改的次月恢復(fù)履行醫(yī)保協(xié)議,，將確認(rèn)結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門。逾期不申請(qǐng),、未按要求整改或整改不到位的,，解除醫(yī)保協(xié)議并向社會(huì)公布。

　　第三十八條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店解除醫(yī)保協(xié)議約定,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),，協(xié)議解除后產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

　?。ㄒ唬﹨f(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

　　（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的,；

　?。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

　?。ㄋ模┮詡卧?、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷,、存”票據(jù)和賬目,、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的,；

　?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的,；

　?。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的,；

　?。ㄆ撸⑨t(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場地的,；

　?。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查,、智能審核,、績效考核等，情節(jié)惡劣的,；

　?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,，或辦理信息變更手續(xù)時(shí)提供虛假信息、材料的,；

　?。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的,；

　?。ㄊ唬┧幤方?jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照被吊銷、注銷或過期失效的,；

　?。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　?。ㄊ┓ǘù砣?、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的,；

　?。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的,，相同法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除協(xié)議；

　?。ㄊ澹┲鲃?dòng)提出解除協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的,；

　　（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

　　（十七）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

　　第三十九條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,，應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。其他地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議的,，該定點(diǎn)零售藥店在本市的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除,。

　　第四十條定點(diǎn)零售藥店與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行,、變更和解除發(fā)生爭議的,，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以提起行政復(fù)議或行政訴訟,。

第六章　定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

　　第四十一條市醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng),、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,。

　　市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,。

　　第四十二條市醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查,、第三方評(píng)價(jià),、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理,。

　　第四十三條市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時(shí)處理,。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí),，應(yīng)當(dāng)報(bào)告市醫(yī)療保障行政部門,。

　　市醫(yī)療保障行政部門依法查處定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的,，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料,。

　　第四十四條　省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違約等做出的處理，適用于本市,。

　　市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立完善定點(diǎn)零售藥店,、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查,、行政處罰,、違規(guī)違約等處理結(jié)果納入國家或省信用信息共享平臺(tái)及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒,。

第七章　附 則

　　第四十五條本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助,、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作,。

　　第四十六條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè),。

　　定點(diǎn)零售藥店是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的,，用于規(guī)范雙方權(quán)利,、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第四十七條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省制定的醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程,，結(jié)合實(shí)際制定本市醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程,。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與法律、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致,，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見,。

　　第四十八條　國家,、省關(guān)于零售藥店的醫(yī)療保障定點(diǎn)管理有另行規(guī)定的，從其規(guī)定,。

　　第四十九條　本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的零售藥店,，其醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行。

　　第五十條本辦法由中山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,，自2021年9月1日起施行,，有效期3年?！蛾P(guān)于印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號(hào)）同時(shí)廢止,。

        政策解讀：《中山市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》解讀