市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,、各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

　　現(xiàn)將新修訂的《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行,。執(zhí)行中遇到問題,，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。

　　中山市醫(yī)療保障局

　　2020年12月28日

中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法

第一章 總則

　　第一條 為加強醫(yī)療費用結(jié)算管理,，完善我市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付制度,，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療,，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）,、《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》（粵府辦〔2019〕24號）和《中山市生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施辦法》（中府辦〔2020〕17號）等辦法，結(jié)合本市實際,，制定本辦法,。

　　第二條 社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，是指市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和我市社會醫(yī)療保險參保人,，向各社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式,。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算和管理工作,。

　　第四條 參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，按規(guī)定實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付部分,，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,；屬個人支付部分，由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算,。參保人醫(yī)保待遇不受市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算方法的影響,。

　　第五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，遵循“總額控制,，病種分值結(jié)算,，年初預(yù)付，按月預(yù)付,，年度清算”的原則。門診醫(yī)療費用按項目和按定額等多元復(fù)合結(jié)算方式,，住院醫(yī)療費用按病種分值為主,，按床日費用分值和項目為輔等多元復(fù)合結(jié)算方式。

　　第二章 門診醫(yī)療費用結(jié)算

　　第一節(jié) 門診基本醫(yī)療費用結(jié)算

　　第六條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于門診基本醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用,，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按《中山市門診基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》的相關(guān)規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,。

第二節(jié) 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算

　　第七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算方式：

　　（一）屬于特定病種門診統(tǒng)籌費用,、特殊病種門診統(tǒng)籌費用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用等按項目結(jié)算,。

　　（二）基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實結(jié)算。

　?。ㄈ﹪?、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。

　　第八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)的特定病種門診統(tǒng)籌費用,、特殊病種門診統(tǒng)籌費用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按以下公式計算：

　　每月?lián)芨兜慕y(tǒng)籌費用﹦實際發(fā)生統(tǒng)籌費用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金

　　基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌費用和大病醫(yī)療保險中支付特定病種門診統(tǒng)籌費用每月按實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用支付,。

第三節(jié) 職工生育保險產(chǎn)前檢查和門診計劃生育

手術(shù)生育醫(yī)療費用結(jié)算

　　第九條 職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查和施行門診計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)等級定額結(jié)算,。產(chǎn)前檢查額度及施行門診計劃生育手術(shù)項目額度按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定,，原則上同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相同。

　?。ㄒ唬┊a(chǎn)前檢查額度確定：以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查項目平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用為基數(shù),，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定,。

　?。ǘ╅T診計劃生育手術(shù)項目額度確定：以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生的符合規(guī)定各計劃生育手術(shù)項目的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整,、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定,。

　　第十條 參保人因特殊原因中途變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的，均不計入定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查人次,。參保人產(chǎn)前檢查費用在首次選定的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu),，剩余結(jié)算額度部分在變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)使用，剩余結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu),，超出剩余結(jié)算額度部分由參保人個人支付,。

　　門診計劃生育手術(shù)因病情需要轉(zhuǎn)院的，分別給予轉(zhuǎn)出,、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的結(jié)算額度,。

　　第十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點人數(shù)、結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),，按月?lián)芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)的生育醫(yī)療費用按以下公式計算：

　?。ㄒ唬┟吭?lián)芨懂a(chǎn)前檢查醫(yī)療費用﹦每孕次產(chǎn)前檢查額度×月度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)已結(jié)束產(chǎn)前檢查項目的人數(shù)(不含已變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的人數(shù))+變更不計入定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)的前后定點醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)前檢查結(jié)算額度內(nèi)的統(tǒng)籌費用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金

　　（二）每月?lián)芨堕T診計劃生育手術(shù)項目月總結(jié)算醫(yī)療費用

　　1.某門診計劃生育手術(shù)項目月結(jié)算醫(yī)療費用﹦每人次該計劃生育手術(shù)項目額度×定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月施行該計劃生育手術(shù)項目人次

　　2.門診計劃生育手術(shù)項目月總結(jié)算醫(yī)療費用﹦各個計劃生育手術(shù)項目的月結(jié)算醫(yī)療費用之和-各項目每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金之和

　　第十二條 門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金清算方式,，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確,。

第三章 住院醫(yī)療費用結(jié)算

　　第十三條 職工生育保險參保人在非本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩、施行住院計劃生育手術(shù)報銷待遇的等級定額計算,。

　?。ㄒ唬┳≡悍置漕~度確定：以本市同級醫(yī)院前2年實際發(fā)生的符合《中山市職工生育保險辦法》規(guī)定的平均每人次住院分娩醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整,、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩額度,。

　　（二）住院計劃生育手術(shù)項目額度確定：以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生的符合《中山市職工生育保險辦法》規(guī)定各住院計劃生育手術(shù)項目的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整,、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)各住院計劃生育手術(shù)項目額度,。

　　第十四條 職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩和住院計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按住院病種分值結(jié)算,。

　　第十五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算方式：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谑袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用主要按病種分值結(jié)算，在住院醫(yī)療費用可分配資金總額內(nèi),，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種分值,、住院床日費用分值和定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)（定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)規(guī)則由市醫(yī)療保障行政部門另行制定），與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算,。本市定點醫(yī)療機構(gòu)實施按政策規(guī)定的基層病種實行按規(guī)定的等級系數(shù)結(jié)算,。

　　（二）實施市醫(yī)療保障行政部門公布的高精尖和疑難重癥醫(yī)療技術(shù)操作項目病種按項目結(jié)算,。

　?。ㄈ┦∑脚_和跨省平臺異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院費用按項目結(jié)算。

　?。ㄋ模﹪?、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。

　　第十六條 全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配資金總額以當(dāng)年度社會醫(yī)療保險基金收入和經(jīng)批準(zhǔn)使用的歷年社會醫(yī)療保險基金結(jié)余,，扣除下列支出后確定：

　?。ㄒ唬﹦潛艽蟛♂t(yī)療保險的資金；

　?。ǘ﹦潛軅€人醫(yī)療賬戶的資金,；

　　（三）特定病種門診統(tǒng)籌費用,、特殊病種門診統(tǒng)籌費用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和基本醫(yī)療生育醫(yī)療費用報銷費用,；

　　（四）項目結(jié)算病種統(tǒng)籌費用,；

　?。ㄎ澹┦∑脚_和跨省平臺異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算統(tǒng)籌費用；

　?。┽t(yī)療保險及生育保險零星報銷統(tǒng)籌費用,；

　　（七）職工產(chǎn)前檢查的定額費用,、門診計劃生育手術(shù)的定額費用和劃撥的職工生育津貼；

　?。ò耍┌匆?guī)定應(yīng)由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用,。

　　當(dāng)年度社會醫(yī)療保險基金（含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和生育保險）收入,、劃撥大病醫(yī)療保險的資金,、劃撥個人醫(yī)療賬戶的資金和劃撥的職工生育津貼等數(shù)據(jù)按當(dāng)年度財務(wù)基金收支計算，其余按業(yè)務(wù)實際發(fā)生統(tǒng)籌費用及定額費用計算,。

　　第十七條 病種分值的確定

　?。ㄒ唬┘{入病種分值結(jié)算病種的分值確定

　　1.各病種分值確定。根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)（精神病類疾病住院除外）前2年出院病歷資料,，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率,、醫(yī)療費用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點后1位(亞目)篩選出常見病,、多發(fā)病病種,，綜合治療方法（結(jié)合《廣東省ICD-9-CM-3手術(shù)與操作分類代碼庫》）分別計算出各病種的平均醫(yī)保費用，再按以下公式確定各病種分值：

　　各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)保費用÷固定參數(shù)

　　2.全市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用2倍以上或為該病種平均醫(yī)保費用40%以下的病例,，按以下公式計算病種分值：

　　住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用2倍以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫(yī)保費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費用)-2 +1]×該病種分值

　　住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)保費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費用×該病種分值

　?。ǘ┪醇{入病種分值結(jié)算病種的分值確定

　　將全市各定點醫(yī)療機構(gòu)（精神病類疾病住院除外）未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料,，按第一款有關(guān)規(guī)定計算分值,。

　　第十八條 住院床日費用分值的確定

　　住院床日費用分值參考床日病種費用分值（床日病種費用分值﹦累計住院醫(yī)保費用÷累計住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)）的計算基礎(chǔ)上，結(jié)合成本監(jiān)審確定,。

　　第十九條 根據(jù)上年度平均月實際發(fā)生統(tǒng)籌費用及當(dāng)月實際發(fā)生統(tǒng)籌費用,，初步計算后，將預(yù)付費用撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu),，預(yù)付住院醫(yī)療費用按以下公式計算：

　　預(yù)付住院醫(yī)療費用﹦〔（當(dāng)月用于支付住院醫(yī)療費用的可分配資金預(yù)算總量+當(dāng)月全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額）÷全市當(dāng)月病種實際總分值〕×（該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）-該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額

　　為保證基金安全支出和緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力,，在每一醫(yī)保年度最后一個季度，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度內(nèi)已預(yù)付金額（含預(yù)付款及月度住院預(yù)付金額）,，適當(dāng)調(diào)整可分配資金預(yù)算總量及撥付月數(shù),。

　　第二十條 醫(yī)保年度末，如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用（不含大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用,，本條下同）總和未達到可分配資金總額92%的,，則按最高不超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和108%作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費用分配總資金；如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和達到可分配資金總額92%以上（含92%）的,，則將當(dāng)年度可分配資金總額作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費用分配總資金,。但在突發(fā)疫情等緊急情況時，為確保醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊卟灰蛸M用問題影響醫(yī)療,，市醫(yī)療保障行政部門可對住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用與可分配資金總額的分配比例適當(dāng)調(diào)整。

　　住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報請后,，征求相關(guān)部門意見后決定,。

　　第二十一條 年度清算時,，分年度初次清算和年度再次清算，應(yīng)償付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用（含日間手術(shù)）,，分別按以下公式計算：

　?。ㄒ唬┠甓瘸醮吻逅愕淖≡横t(yī)療費用＝〔（全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額+全市年度參保人住院大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用總額）÷全市年度病種實際總分值〕×（該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）-預(yù)付費用總金額-該定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額

　　醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度初次清算時，如各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用未達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用90%的,，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的110%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu),；如各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用90%以上（含90%）的，則按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu),。

　?。ǘ┠甓仍俅吻逅阗Y金=全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用總額-年度初次清算應(yīng)償付總額+應(yīng)扣質(zhì)量保證金+應(yīng)扣違規(guī)費用（含應(yīng)扣分值轉(zhuǎn)化的違規(guī)費用）

　　年度再次清算按以下公式計算：

　　1.年度綜合考核得分<85分、≥80分者,，年度再次清算的住院醫(yī)療費用=80%年度再次清算資金×[（該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）/80分以上所有定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種實際總分值]

　　2.年度綜合考核得分≥85分者,，年度再次清算的住院醫(yī)療費用=80%年度再次清算資金×[（該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）/80分以上所有定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種實際總分值]+20%年度再次清算資金×[（該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）/85分以上所有定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種實際總分值]

　　當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)受到社會醫(yī)療保險行政處罰、收貨后6個月內(nèi)未付清集團采購藥品醫(yī)用耗材貨款（私立定點醫(yī)療機構(gòu)收貨后6個月內(nèi)未付清采購藥品醫(yī)用耗材貨款的,，參照執(zhí)行）,、醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)通報的，不參與年度再次清算,。

　　醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度再次清算時,，如各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用未達到按上述公式計算出的年度再次清算的住院醫(yī)療費用的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu),。

　　第二十二條 若本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內(nèi)出現(xiàn)重大傳染病疫情,、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級或以上響應(yīng)，主要承擔(dān)傳染病救治任務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)在當(dāng)年醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用年度初次清算后出現(xiàn)統(tǒng)籌虧損,，則統(tǒng)籌虧損部分在當(dāng)年度住院醫(yī)療費用可分配資金年度初次清算后的結(jié)余總額內(nèi)進行補償,。若當(dāng)年度住院醫(yī)療費用可分配資金無結(jié)余，則不進行補償,；結(jié)余資金小于上述統(tǒng)籌虧損金額,，則以實際的結(jié)余資金進行補償。

　　第二十三條 落實國家組織藥品,、醫(yī)用耗材集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策,，在當(dāng)年度住院醫(yī)療費用可分配資金年度清算后的結(jié)余總額內(nèi)，對參與國家集采的定點醫(yī)療機構(gòu)進行分配,，結(jié)余留用分配計算方案按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)核定各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用資金，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)撥付,。

第四章 預(yù)付款,、質(zhì)量保證金和個人醫(yī)療賬戶

第一節(jié) 預(yù)付款

　　第二十四條 為緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在新醫(yī)保年度第一個月內(nèi),，按規(guī)定撥付一個月預(yù)付款給定點醫(yī)療機構(gòu),，同時參加中山市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集團采購定點醫(yī)療機構(gòu)的,，按規(guī)定增加撥付一個月預(yù)付款。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件,，經(jīng)市政府同意，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)增加撥付預(yù)付款,。

　　第二十五條 參加中山市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品醫(yī)用耗材集團采購的定點醫(yī)療機構(gòu),，從收到合法發(fā)票之日起30天內(nèi)應(yīng)付清藥品和醫(yī)用耗材貨款。

第二節(jié) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金

　　第二十六條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用,、職工生育保險產(chǎn)前檢查和門診計劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費用按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用預(yù)留5%為質(zhì)量保證金,。

　　基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌費用和大病醫(yī)療保險中支付特定病種門診統(tǒng)籌費用質(zhì)量保證金在年度清算時按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的5%計算。

　　第二十七條 各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)質(zhì)量保證金在年度清算時按以下公式計算：

　　住院服務(wù)質(zhì)量保證金=該定點醫(yī)療機構(gòu)全年住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用×5%

　　第二十八條 在年度清算時,，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定,，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，并根據(jù)年度考核情況對預(yù)留質(zhì)量保證金,、住院費用,、應(yīng)扣質(zhì)量保證金及應(yīng)扣違規(guī)費用進行年度總清算。如定點醫(yī)療機構(gòu)清算結(jié)果為負數(shù)的,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到退款通知后30天內(nèi),，退還相應(yīng)費用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的,，需與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行協(xié)商解決,，不能協(xié)商解決的，自次月起停止其住院月度預(yù)付,，至足額抵扣當(dāng)月為止,。

第三節(jié) 個人醫(yī)療賬戶

　　第二十九條 擁有個人醫(yī)療賬戶的參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生由個人支付的醫(yī)療費用，從個人醫(yī)療賬戶中支付,，不足部分由參保人個人支付,，屬于個人醫(yī)療賬戶支付的費用，由個人醫(yī)療賬戶經(jīng)辦銀行向定點醫(yī)療機構(gòu)劃撥,。

　　第三十條 擁有個人醫(yī)療賬戶的參保人在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料及消毒用品所發(fā)生的費用,，可從個人醫(yī)療賬戶中支付,，不足部分由參保人個人支付，屬于個人醫(yī)療賬戶支付的費用,，由個人醫(yī)療賬戶經(jīng)辦銀行向定點零售藥店劃撥,。

　　第三十一條 參保人個人醫(yī)療賬戶的醫(yī)藥費用結(jié)算及質(zhì)量保證金計算方式，按《中山市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》和《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定執(zhí)行,。

　　第三十二條 參保人退費涉及個人醫(yī)療賬戶退回的,，需按原途徑退回參保人個人醫(yī)療賬戶,。

第五章 監(jiān)督管理

　　第三十三條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按要求實行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時須按規(guī)定選擇相應(yīng)結(jié)算類別,，及時準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料并上傳至市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),。

　　第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違反本辦法規(guī)定,，按《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等相關(guān)規(guī)定處理,。

　　第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥,、合理治療,、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征,，不得分解住院,、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負責(zé)制和等級定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定,，屬本等級定點醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院,，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。

　　對不符合入院指征住院,、分解住院,、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件,、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點醫(yī)療機構(gòu)的,，經(jīng)查實后，所發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付,，并按社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理,。

　　第三十六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例,，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費用,，按抽查比例放大后，在年度清算應(yīng)撥付費用中予以扣減,。

第六章 附則

　　第三十七條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月15日前,，將上月參保人的月結(jié)信息上傳市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核后,，將預(yù)付費用于報送結(jié)算信息截止日起30天內(nèi)撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu),。逾期不報送的，順延至報送后的下月?lián)芨丁?/p>

　　第三十八條 職工生育保險生育醫(yī)療費用待遇跨醫(yī)保年度結(jié)算的,，按結(jié)束產(chǎn)前檢查或結(jié)算時的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算,。

　　第三十九條醫(yī)保年度結(jié)束時未及時進行結(jié)算的病種，在新醫(yī)保年度清算時按出院結(jié)算時的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進行清算,。

　　第四十條 參保人跨醫(yī)保年度連續(xù)住院的,，可在醫(yī)保年度的最后5個工作日向定點醫(yī)療機構(gòu)申請分段結(jié)算1次,，分段結(jié)算后按新入院享受我市社會醫(yī)療保險待遇。

　　第四十一條 本辦法未予規(guī)定的具體事宜,，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確,。

　　第四十二條 醫(yī)保年度醫(yī)療費用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期，當(dāng)月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期,。

　　當(dāng)國家,、省和市對醫(yī)保年度周期調(diào)整的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

　　第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、住院病種分值,、項目結(jié)算病種,、基層病種結(jié)算等級系數(shù)、基層病種種類,、住院分娩額度,、住院計劃生育手術(shù)額度、職工產(chǎn)前檢查額度和門診計劃生育手術(shù)額度由市醫(yī)療保障行政部門另行公布,。

　　第四十四條 每孕次是指參保人每次懷孕后到定點醫(yī)療機構(gòu)第一次登記參加產(chǎn)前檢查至終止懷孕,。

　　第四十五條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。

　　第四十六條 本辦法自2020年12月28日起施行,?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕28號）同時廢止。

　　政策解讀：《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》政策解讀