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2021年10月23日上午,，中山市華佑磁芯材料有限公司位于廣東省中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)的噴霧造粒生產(chǎn)車間的一臺固定式液壓升降平臺內(nèi)發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、市總工會,、市市場監(jiān)管局、翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：
一,、基本情況
（一）中山市華佑磁芯材料有限公司基本情況,。
中山市華佑磁芯材料有限公司,，類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資），住所：廣東省中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū),，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000618132451N,法定代表人：彭煥林,，成立日期：1994年12月28日，營業(yè)期限：至2036年12月27日,，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營線圈用磁芯,、磁帽、錳芯及鐵氧體粉末（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）,。
（二）企業(yè)主要負責(zé)人,。
彭煥林,，性別：男，出生日期：1969年6月16日,居民身份證號碼：**********,，戶籍地址：臺灣?，F(xiàn)住址：廣東省珠海市*************。中山市華佑磁芯材料有限公司主要負責(zé)人（法定代表人）,。
（三）死者身份信息。
火補呷海,，性別：男,，民族：彝族，出生日期：1963年2月5日,，居民身份證號碼：****************,，戶籍地址：四川省普格縣***************，單位：中山市華佑磁芯材料有限公司員工,。
二,、事故發(fā)生經(jīng)過
2021年10月23日，中山市華佑磁芯材料有限公司位于廣東省中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)的噴霧造粒生產(chǎn)車間的一臺固定式液壓升降平臺內(nèi)發(fā)生一起工人火補呷海死亡事故,。經(jīng)調(diào)查取證,，2021年10月23日凌晨4時50分左右，在噴霧造粒生產(chǎn)車間工作的工人郭永勝聽到一聲異響,，隨即在車間內(nèi)進行查看,，發(fā)現(xiàn)一臺固定式液壓升降平臺卡在一樓與二樓之間，橋箱變形,，里面有一包顆粒材料（約600Kg）,，同時發(fā)現(xiàn)在升降平臺的軌道里面一名工人（火補呷海）頭部往下，卡在升降平臺油缸旁邊,，郭永勝立刻通知車間主管并匯報了現(xiàn)場情況,，車間主管立即撥打了119和120。后火補呷海經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡,。
三,、事故直接原因
（一）工人火補呷海違規(guī)操作（違反了中山市華佑磁芯材料有限公司《提升式升降平臺安全操作規(guī)程》第一條規(guī)定：嚴(yán)禁載人,，限載450Kg）,，使用固定式液壓升降平臺運送的貨物重量達到600Kg，超過平臺允許載重量,。
?。ǘ┕と嘶鹧a呷海通過平臺運載未密封口的編織袋，承裝散裝粉料時,，未將貨物放置于載貨板中間位置,，粉料袋部分伸出載貨板一側(cè)的邊緣，導(dǎo)致粉料袋在平臺上行過程中與井道中的車間樓板發(fā)生剮蹭和拖拽,。
?。ㄈ┢漭d貨板除有兩個方向有圍欄防護網(wǎng)外，另外兩個方向為敞開式設(shè)計,，不能有效防止裝載的粉料袋伸出或滑移出載貨板邊緣,。
四,、企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任
（一）中山市華佑磁芯材料有限公司未采取技術(shù),、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除（火補呷海違規(guī)操作及載貨板供貨物進出的兩側(cè)未安裝防護裝置）事故隱患。
?。ǘ┲猩绞腥A佑磁芯材料有限公司主要負責(zé)人彭煥林（法定代表人）未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（火補呷海違規(guī)操作及載貨板供貨物進出的兩側(cè)未安裝防護裝置）生產(chǎn)安全事故隱患,。
五,、政府及相關(guān)部門履職情況
事故發(fā)生前，中山翠亨新區(qū)管理委員會未明確額定標(biāo)準(zhǔn)下的簡易升降機（平臺）的監(jiān)管部門,，未對中山市華佑磁芯材料有限公司的2臺升降平臺進行監(jiān)管,。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故,。
七、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，直接經(jīng)濟損失約140萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。中山市華佑磁芯材料有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：
?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市華佑磁芯材料有限公司位于中山市南朗鎮(zhèn)石門管理區(qū)的噴霧造粒生產(chǎn)車間的兩臺箱式貨梯暫時停止使用。
?。ǘ┯墒袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市華佑磁芯材料有限公司及其主要負責(zé)人彭煥林的違法行為進行行政處罰,。
八,、事故防范和整改措施
（一）中山市華佑磁芯材料有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任,，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，加強安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生,。
?。ǘ┲猩酱浜嘈聟^(qū)管理委員會要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),、齊抓共管,、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全,、管業(yè)務(wù)必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責(zé)”的要求,，進一步理清相關(guān)部門職責(zé),，壓實監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育,，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳,，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作,，防范和遏制同類事故的發(fā)生,；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題,，找準(zhǔn)發(fā)力點,，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改,，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài),。
中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2021年12月6日
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