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2022年3月11日,，珠海市耀誠勞務有限公司承接位于中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)的中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）模板木工勞務分包工程施工工地發(fā)生一起一人死亡、一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故,。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭,，市公安局,、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設局,、大涌鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的珠海市耀誠勞務有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：
一、基本情況
?。ㄒ唬┲楹Ｊ幸\勞務有限公司基本情況,。
珠海市耀誠勞務有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資）,，住所：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號105室-40400（集中辦公區(qū)）,，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA51294D49,法定代表人：邱青云，成立日期：2017年11月24日,，經(jīng)營范圍：勞務工程,、建設工程。
?。ǘ┢髽I(yè)主要負責人,。
邱青云，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：1963年12月23日,居民身份證號碼：***************,，戶籍地址：四川省瀘縣*************，是珠海市耀誠勞務有限公司主要負責人（法定代表人）,。
（三）死者身份信息,。
?。ㄎ澹V東中赫建筑工程有限公司基本情況。
廣東中赫建筑工程有限公司,，類型：有限責任公司（自然人獨資）,，住所：中山市西區(qū)翠虹路22號熙龍居4幢1905、1906房,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA4W0BY420,，法定代表人：周強，成立日期： 2016年11月22日,，營業(yè)期限：長期,，經(jīng)營范圍：承接：房屋建筑工程、市政公用工程,、室內(nèi)外裝飾裝修工程,、地基與基礎工程、水電與設備安裝工程,、建筑幕墻工程,、城市及道路照明工程、土石方工程,、水利水電工程（依法須經(jīng)批準的項目,，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）,。
建設單位：中山遠揚商貿(mào)有限公司
施工單位：廣東中赫建筑工程有限公司
分包單位：珠海市耀誠勞務有限公司
監(jiān)理單位：中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司
二,、事故發(fā)生經(jīng)過
2021年3月26日，廣東中赫建筑工程有限公司與中山遠揚商貿(mào)有限公司簽訂《中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）總承包項目合同》,，承接位于中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)的中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）建設工程,。2021年4月27日，珠海市耀誠勞務有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA51294D49,、經(jīng)營范圍：勞務工程,、建設工程）與廣東中赫建筑工程有限公司簽訂《中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）項目模板木工勞務分包協(xié)議書》，由珠海市耀誠勞務有限公司負責模板制作安裝及加固,、拆卸工作,、模板支架搭設工作。
2022年2月16日,，中山遠揚商貿(mào)有限公司,、廣東中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司以中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）銷售情況不佳,、原材價格大漲等原因為由,，聯(lián)合向中山市大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局申請中止中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）建設工程施工，停工時間是從2022年2月16日起開始,，預計復工時間為2022年5月15日,，停工期間，保證對施工現(xiàn)場的臨邊洞口,、設備機具等危險場所進行圍蔽和防護,，保證作業(yè)區(qū)域和作業(yè)環(huán)境安全穩(wěn)固。2022年2月24日,，中山市大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局同意中山遠揚商貿(mào)有限公司,、廣東中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司的聯(lián)合申請,，即日起中止對該工程的施工安全監(jiān)督,，且要求中山遠揚商貿(mào)有限公司、廣東中赫建筑工程有限公司,、中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司在工程恢復施工前,，向中山市大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局申辦恢復施工安全監(jiān)督手續(xù)。
2022年3月5日,，珠海市耀誠勞務有限公司主要負責人邱青云（法定代表人）接到廣東中赫建筑工程有限公司主要負責人周強（法定代表人）的通知,，要求做好復工前的隱患排查工作，聯(lián)系好工人做好返崗的準備并將施工現(xiàn)場多余的模板支架轉運出去。2022年3月11日,，珠海市耀誠勞務有限公司自行臨時聘請司機周文銓（周文銓自帶車牌為粵T22201,、檢驗合格的液壓吊臂重型普通貨車、周文銓本人持有有效的建設機械施工作業(yè)操作證）準備將施工現(xiàn)場的一批模板支架吊裝到隨車起重運輸車上,，然后轉運出去（工錢以8小時計一個臺班,，一臺班1600元人民幣來計算）。邱青云同時委派邱有金,、邱有愉,、喻修成及伍光權四人到現(xiàn)場進行裝卸工作，并委派其兒子邱祥到現(xiàn)場進行安全管理,。其中喻修成（死者）和伍光權（傷者）站在貨箱內(nèi)負責卸鉤及擺放工作，邱有金和邱有愉在地面負責掛鉤工作,，周文銓負責操作隨車起重機,。7時40分左右，周文銓在卸載的過程中,，其駕駛的自帶液壓吊臂重型普通貨車（起重臂尾部的銷軸與回轉支座連接處的耳板東西兩側的斷裂處均存在明顯的舊的疲勞裂紋缺陷）在吊起模板支架時,，由于該疲勞裂紋的存在，使耳板處鋼結構的實際承載截面減少,，承載能力下降,，耳板在工作時所受的應力大幅增加，在應力超過鋼材的屈服強度后,，已有的疲勞裂紋快速擴展,，該貨車吊臂起重臂尾部的銷軸與回轉支座連接處的耳板發(fā)生塑性斷裂，導致吊臂失衡下墜,，當場砸中現(xiàn)場輔助卸載作業(yè)的工人喻修成,，另一名工人伍光權因躲避吊臂摔倒受傷。
發(fā)生事故后,，現(xiàn)場管理人員邱祥立即撥打120,，其中伍光權立即被120救護車送到大涌醫(yī)院，經(jīng)初步檢查為盤骨骨折,，后轉送至中山市中醫(yī)院進一步治療,，目前傷者生命體征平穩(wěn)。喻修成被砸后無生命體征,，經(jīng)120救護人員現(xiàn)場證實已死亡,。
三、事故原因
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1.珠海市耀誠勞務有限公司臨時聘請的司機周文銓操作自帶液壓吊臂重型普通貨車（起重臂尾部的銷軸與回轉支座連接處的耳板東西兩側的斷裂處均存在明顯的舊的疲勞裂紋缺陷）在裝卸模板支架的過程中，由于該疲勞裂紋的存在，使耳板處鋼結構的實際承載截面減少,，承載能力下降,，耳板在工作時所受的應力大幅增加，在應力超過鋼材的屈服強度后,，已有的疲勞裂紋快速擴展該貨車吊臂起重臂尾部的銷軸與回轉支座連接處的耳板發(fā)生塑性斷裂,，導致吊臂失衡下墜；
2.喻修成（死者）及伍光權（傷者）安全意識薄弱,，違規(guī)作業(yè),。由于喻修成與伍光權安全防范意識不足，在當天的吊裝作業(yè)前,，也未進行安全技術交底,，對于吊裝作業(yè)過程中吊臂下方嚴禁站人的規(guī)定視而不見、沒有嚴格執(zhí)行,，違規(guī)站在吊臂下方進行作業(yè),。
（二）企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任,。
1.勞務分包單位珠海市耀誠勞務有限公司未對從業(yè)人員周文銓進行安全生產(chǎn)教育和培訓,，保證從業(yè)人員周文銓具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，采取技術、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除（涉事液壓吊臂重型普通貨車起重臂尾部的銷軸與回轉支座連接處的耳板東西兩側存在疲勞裂紋缺陷及周文銓,、伍光權、喻修成未按《起重機械安全規(guī)程》第5.1.2安全技術要求作業(yè),，違反“十不吊”原則,，伍光權、喻修成違規(guī)站在吊臂下方作業(yè),，周文銓在吊臂下方站有輔助作業(yè)人員的情況下仍繼續(xù)裝卸作業(yè)）事故隱患,；
2.勞務分包單位珠海市耀誠勞務有限公司主要負責人邱青云（法定代表人）未組織制定并實施本單位操作規(guī)程；未實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,；未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（涉事液壓吊臂重型普通貨車起重臂尾部的銷軸與回轉支座連接處的耳板東西兩側存在疲勞裂紋缺陷及周文銓,、伍光權,、喻修成未按《起重機械安全規(guī)程》第5.1.2安全技術要求作業(yè)，違反“十不吊”原則,，伍光權,、喻修成違規(guī)站在吊臂下方作業(yè)，周文銓在吊臂下方站有輔助作業(yè)人員的情況下仍繼續(xù)裝卸作業(yè)）安全事故隱患；
3.施工總承包單位廣東中赫建筑工程有限公司現(xiàn)場安全管理不到位,，對勞務分包單位珠海市耀誠勞務有限公司聘請司機周文銓轉運模板支架,，裝卸現(xiàn)場未采取圍蔽、警示等相應的安全風險管理不到位,；
4.監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任,，施工現(xiàn)場未安排監(jiān)理人員值班值守，導致對珠海市耀誠勞務有限公司轉運模板支架的行為不知情,；
5.監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司總監(jiān)理工程師郭清華未按照監(jiān)理實施細則對項目進行監(jiān)理,，未對工地進場的機械設備進行登記，對嚴重危及人員安全的作業(yè),，未及時發(fā)出局部停工指令,，未及時報告主管部門。
四,、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,，珠海市耀誠勞務有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故。
五,、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見
經(jīng)調(diào)查認定,，珠海市耀誠勞務有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,、一人受傷,。直接經(jīng)濟損失約158萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。珠海市耀誠勞務有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位,。為吸取教訓,，教育和懲戒有關事故責任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定,，建議對珠海市耀誠勞務有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：
?。ㄒ唬┐笥挎?zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局責令廣東中赫建筑工程有限公司承建位于中山市大涌鎮(zhèn)安堂社區(qū)的中山市遠揚紅木家具批發(fā)市場11-13#商業(yè)樓（二期）建設工程的施工工地停止施工。
?。ǘ┦袘惫芾砭忠罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對分包單位珠海市耀誠有限公司及其主要負責人邱青云的違法行為進行行政處罰,。
（三）大涌鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對總包單位廣東中赫建筑工程有限公司,、監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司的違法違規(guī)行為依法作出處理,。
六、事故防范和整改措施
（一）珠海市耀誠勞務有限公司應認真吸取事故教訓,，認真落實企業(yè)主體責任,，制定并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，加強安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓工作,，防范類似事故發(fā)生。
?。ǘV東中赫建筑工程有限公司有限公司應健全施工管理制度,、加強安全管理，對施工單位珠海市耀誠勞務有限公司工人未按《起重機械安全規(guī)程》第5.1.2安全技術要求作業(yè),，違反“十不吊”原則的安全管理引起重視,。
（三）監(jiān)理單位中外天利（北京）工程管理咨詢有限公司應認真吸取事故教訓,，針對事故暴露出來的未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任,，施工現(xiàn)場未安排監(jiān)理人員值班值守的問題，立即進行全面整頓,，加強安全管理,，加強對員工的安全教育，防范類似事故的發(fā)生,。
?。ㄋ模┲猩绞写笥挎?zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,，落實“黨政同責,、一崗雙責、齊抓共管,、失職追責”要求,。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管,、誰負責”的要求，進一步理清相關部門職責,，壓實監(jiān)管責任,；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結合當?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳,，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任,，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生,；三是要對照問題,舉一反三抓整改,，深入剖析同類事故的共性問題,，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查,，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改,，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
珠海市耀誠勞務有限公司“3·11”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年5月5日
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