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2022年3月21日18時(shí)38分許,，位于港口鎮(zhèn)沙港西路119號(hào)第1幢首層第7卡的中山科信輸送設(shè)備有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、總工會(huì),、市場(chǎng)監(jiān)管局、港口鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,，開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：
一,、基本情況
（一）中山科信輸送設(shè)備有限公司基本信息,。
中山科信輸送設(shè)備有限公司,，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：中山市港口鎮(zhèn)沙港西路119號(hào)第1幢首層第7卡,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914420005701242675,，法定代表人：姚廣龍,，成立日期：2011年03月04日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局,，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn),、加工：輸送設(shè)備（不含運(yùn)輸設(shè)備）、五金制品（不含電鍍）,、工裝治具,、模具架、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備,、包裝機(jī)械,；銷售：金屬材料、建筑材料,、五金交電,、電線電纜、氣動(dòng)元件,、液壓元件,、電氣元件、電動(dòng)工具,、氣動(dòng)工具,、電子產(chǎn)品、機(jī)電設(shè)備,、自動(dòng)化設(shè)備及配件,；承接：鋼結(jié)構(gòu)工程、室內(nèi)水電安裝工程,、通風(fēng)設(shè)備安裝工程（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
?。ǘ┲饕?zé)任人身份信息,。
姚廣龍，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：1983年8月17日，居民身份證號(hào)碼：*****************,，戶籍地址：湖南省耒陽(yáng)市****************,，中山科信輸送設(shè)備有限公司法定代表人。
?。ㄈ┧勒呱矸菪畔?。
張竹星，性別：男，民族：漢族,，出生日期：1978年5月7日,，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：廣西來(lái)賓市***************,，中山科信輸送設(shè)備有限公司員工,。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年3月17日,，中山科信輸送設(shè)備有限公司雇請(qǐng)張竹星進(jìn)入該公司工作,，雙方未簽訂勞動(dòng)合同。3月21日上午8時(shí),，張竹星、丁改聲兩人在公司門口安裝調(diào)試公司新生產(chǎn)的全自動(dòng)連續(xù)式升降機(jī)（下稱“升降機(jī)”）,，直至下午17時(shí)30分左右調(diào)試完畢,。由于所調(diào)試的升降機(jī)在公司門口露天位置，為了防止升降機(jī)的驅(qū)動(dòng)電機(jī)在公司下班后因無(wú)人看管而被盜或被雨淋,，公司的法定代表人姚廣龍安排張竹星,、丁改聲將電機(jī)拆下搬回公司廠房?jī)?nèi)。隨后,，張竹星,、丁改聲開(kāi)始對(duì)升降機(jī)的驅(qū)動(dòng)電機(jī)進(jìn)行拆卸，該電機(jī)由4個(gè)螺栓固定,，二人先把電機(jī)鏈輪端2個(gè)螺栓拆卸下來(lái)了,，電機(jī)鏈輪端因連接傳動(dòng)鏈條發(fā)生傾側(cè)移位，導(dǎo)致電機(jī)內(nèi)側(cè)2個(gè)螺栓被繃緊無(wú)法拆卸,，于是,，張竹星進(jìn)入到升降機(jī)圍護(hù)井內(nèi)的地面上，試圖壓住驅(qū)動(dòng)電機(jī),，與另一名站在圍護(hù)井外面的同事丁改聲一同拆卸升降機(jī)的驅(qū)動(dòng)電機(jī),，當(dāng)丁改聲和張竹星在拆電機(jī)的第4個(gè)地腳螺栓時(shí)，電機(jī)驅(qū)動(dòng)鏈條脫離電機(jī)尾部的傳動(dòng)鏈輪,，原由驅(qū)動(dòng)鏈牽引的托盤由于失去了電機(jī)的牽引制動(dòng)（剎車）作用,，在電機(jī)驅(qū)動(dòng)鏈兩側(cè)鏈條受力不平衡的情況下，較重一側(cè)的托盤在重力作用下沿著鏈條運(yùn)行軌道滑落,，且速度越來(lái)越快,，最后快速撞擊站在升降機(jī)圍護(hù)井內(nèi)作業(yè)的張竹星的胸腹部位置。現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即撥打120,，張竹星經(jīng)送院搶救無(wú)效死亡,。
三、事故原因分析
?。ㄒ唬┲苯釉?。
1.張竹星與同事丁改聲二人在拆卸升降機(jī)驅(qū)動(dòng)電機(jī)時(shí),，對(duì)涉事升降機(jī)的安全技術(shù)特性了解、掌握不足,，沒(méi)有采取有效措施,，先讓電機(jī)驅(qū)動(dòng)鏈條兩側(cè)的受力處于平衡狀態(tài)或?qū)ν斜P進(jìn)行固定，再對(duì)驅(qū)動(dòng)電機(jī)進(jìn)行拆卸,，導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)鏈條脫離電機(jī)傳動(dòng)鏈輪后,，使垂直懸掛在高空的托盤失去驅(qū)動(dòng)電機(jī)的牽引束縛（沒(méi)有電機(jī)的制動(dòng)作用），在鏈條兩側(cè)重力差的作用下,，托盤沿著牽引鏈條的運(yùn)行路徑快速滑落,，并撞擊站在升降機(jī)圍護(hù)井內(nèi)地面作業(yè)的張竹星的胸腹位置，導(dǎo)致事故發(fā)生,；
2.張竹星安全意識(shí)薄弱,，未佩戴安全帽，未采取安全合理的拆卸升降機(jī)電機(jī)方案和有效的應(yīng)急防護(hù)措施,。
?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
1.中山科信輸送設(shè)備有限公司未對(duì)張竹星進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),；未監(jiān)督,、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用防護(hù)用品（安全帽）,；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（張竹星違規(guī)作業(yè)）事故隱患,；
2.姚廣龍（法定代表人）作為中山科信輸送設(shè)備有限公司主要負(fù)責(zé)人未組織制定驅(qū)動(dòng)電機(jī)裝卸的安全操作規(guī)程,；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（張竹星違規(guī)作業(yè)）事故隱患,。
四,、地方黨委政府和相關(guān)部門存在的問(wèn)題
港口鎮(zhèn)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)應(yīng)急管理,、安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓(xùn)工作,。港口鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對(duì)中山科信輸送設(shè)備有限公司等小作坊式企業(yè)的監(jiān)管還不到位。
五,、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。
六,、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見(jiàn)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會(huì)上造成了不良的影響,。中山科信輸送設(shè)備有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對(duì)港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：
?。ㄒ唬┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山科信輸送設(shè)備有限公司暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)。
?。ǘ┲猩娇菩泡斔驮O(shè)備有限公司違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故的責(zé)任單位,，由中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》依法處理,。
?。ㄈ┲猩娇菩泡斔驮O(shè)備有限公司法定代表人姚廣龍違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，由于姚廣龍存在涉嫌刑事犯罪情形,，由公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，若公安機(jī)關(guān)決定對(duì)姚廣龍?jiān)谠撈鹗鹿手猩嫦拥姆缸镄袨槌蜂N案件,，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無(wú)罪判決或者免于刑事處罰的，再由中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》依法處理,。
七,、對(duì)相關(guān)部門的處理意見(jiàn)
八,、事故防范和整改措施
（一）中山科信輸送設(shè)備有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，針對(duì)事故暴露出來(lái)的未對(duì)張竹星進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴,、使用防護(hù)用品（安全帽）,；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患的問(wèn)題,，立即進(jìn)行全面整頓,，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育,，提高全體人員的安全意識(shí),，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生,。
?。ǘ┲猩绞懈劭阪?zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性,，落實(shí)“黨政同責(zé),、一崗雙責(zé)、齊抓共管,、失職追責(zé)”要求,。一是要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管,、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé),，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任,；二是立即組織開(kāi)展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的現(xiàn)場(chǎng)事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報(bào)道強(qiáng)化宣傳,，進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生,；三是要對(duì)照問(wèn)題,舉一反三抓整改,，深入剖析同類事故的共性問(wèn)題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn),，立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查,，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài),。
港口鎮(zhèn)中山科信輸送設(shè)備有限公司“3·21”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年5月5日
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