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2022年4月16日8時55分許，中山西環(huán)高速公路B段聯(lián)石灣特大橋項目工地發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故,。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭,，市公安局,、總工會、交通運輸局,、坦洲鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的中山西環(huán)B段聯(lián)石灣特大橋“4·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：
一,、基本情況
?。ㄒ唬┙ㄔO單位中山西部外環(huán)高速公路有限公司基本信息。
中山西部外環(huán)高速公路有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA517GC64W,，法定代表人：陳杰，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）,，成立日期：2018年01月04日,，核準日期：2020年11月20日，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局,，經(jīng)營范圍：投資,、建設、經(jīng)營,、管理中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）及其配套設施（含公路維護,、養(yǎng)護設施，公路收費站工程設施,，通訊設施,，廣告設施，交通安全系統(tǒng)監(jiān)控設施,，照明設施,，安全環(huán)保設施，水電供應設施，高速公路停車休息設施）,；食品經(jīng)營,；餐飲服務；房地產(chǎn)開發(fā),；投資,、建設古神公路二期南段（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）,。
2019年1月21日,，建設單位中山西部外環(huán)高速公路有限公司與監(jiān)理單位緯信公司簽訂《中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）項目第J2合同段施工監(jiān)理承包合同》。
?。ǘ┦┕挝槐＠L大工程有限公司基本信息,。
保利長大工程有限公司（下稱“保利公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914400001903345106,，法定代表人：劉剛亮,，類型：其他有限責任公司，成立日期：1986年12月05日,，核準日期：2021年11月05日,，登記機關：廣東省市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍： 承包境內(nèi)外公路工程,、港口與航道工程,、市政公用工程、房屋建筑工程,、水利水電工程,、鐵路工程和路基工程、路面工程,、橋梁工程,、隧道工程、交通設施工程,、機電工程,、道路養(yǎng)護工程、城市軌道工程,、海洋工程,、機場工程、環(huán)保工程,、管道工程,、綠化工程等各類工程項目的勘察、設計,、施工,、管理,、咨詢（按本公司有效證書經(jīng)營），以及配套設備,、材料,、構件的生產(chǎn)、經(jīng)營,、銷售,、安裝及倉儲；各類基礎設施項目及附屬設施的投資,、建設,、運營及管理；技術開發(fā),、技術轉讓,、技術服務；實業(yè)投資,、開發(fā),、經(jīng)營；投資咨詢（不含期貨,、證劵）；自有房屋租賃,；銷售：建筑材料,、五金、交電,、工業(yè)生產(chǎn)資料（不含實行汽車品牌銷售管理的汽車,、危險化學品）；機械設備制造,、安裝,、改造和維修和租賃；鋼結構制作,、安裝,；貨物進出口、技術進出口（法律,、行政法規(guī)禁止的項目不得經(jīng)營,；法律、行政法規(guī)限制的項目須取得相關許可證方可經(jīng)營）,，從事國內(nèi)沿海普通貨物運輸,、海上拖帶及與海洋工程相關的專業(yè)服務（按本公司有效許可證經(jīng)營）(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動),。
具備建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)（資質(zhì)類別及等級：鐵路工程施工總承包叁級,，市政公用工程施工總承包貳級,，港口與航道工程施工總承包貳級），具有安全生產(chǎn)許可證（許可范圍：建筑施工）,。
2020年8月12日,，施工單位保利公司與專業(yè)分包單位文船公司在廣州簽訂《中山西環(huán)高速公路總承包項目B段合同段聯(lián)石灣特大橋主橋鋼桁梁制造運輸合同》，約定由文船公司負責鋼桁梁制造,、涂裝,、運輸、焊接等,。
?。ㄈI(yè)分包單位廣州文船重工有限公司基本信息。
廣州文船重工有限公司（下稱“文船公司”）,，統(tǒng)一社會信用代碼：9144011571819879XU,，法定代表人：陳宏領，類型：有限責任公司（法人獨資）,，成立日期：1994年11月19日,，核準日期：2022年01月24日，登記機關：廣州市南沙區(qū)市場監(jiān)督管理局,，經(jīng)營范圍：金屬船舶制造,；船用配套設備制造；金屬結構制造,；海洋工程專用設備制造,；起重機制造；機械零部件加工,；通用設備修理,；節(jié)能技術開發(fā)服務；貨物進出口（專營?？厣唐烦猓?；貿(mào)易代理；機械設備租賃,；水上運輸設備租賃服務,；航道服務；碼頭疏浚,；專用設備修理,；船舶修理；環(huán)保技術開發(fā)服務,；起重設備安裝服務,；工程總承包服務；港口及航運設施工程建筑,；輕小型起重設備制造,；鐵路,、道路、隧道和橋梁工程建筑,；城市軌道橋梁工程服務,；建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務,；海洋工程建筑,；連續(xù)搬運設備制造；電梯,、自動扶梯及升降機制造,；風能原動設備制造；機械式停車場設備制造,；機場專用搬運機械及設備制造,；物料搬運設備零部件制造；液壓和氣壓動力機械及元件制造,；裝卸搬運,；物流代理服務；內(nèi)貿(mào)普通貨物運輸,；無船承運,；道路貨物運輸；道路普通貨運（無車承運）,。
具備建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證（資質(zhì)等級：鋼結構工程專業(yè)承包壹級）,，具有安全生產(chǎn)許可證（許可范圍：建筑施工）。
2021年8月6日,，專業(yè)分包單位文船公司與勞務分包單位澤星公司簽訂《中山西環(huán)B段聯(lián)石灣特大橋安裝施工合同》,，約定由澤星公司負責鋼桁梁現(xiàn)場吊裝拼接,，以及鋼桁梁拼接后的焊接機焊縫的補涂等,。
（四）勞務分包單位江門市澤星鋼結構工程有限公司基本信息,。
江門市澤星鋼結構工程有限公司（下稱“澤星公司”）,，統(tǒng)一社會信用代碼：914407056715749963，法定代表人：謝慶,，實際控制人：謝文兵,，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2008年02月29日,，核準日期：2018年09月03日,，登記機關：江門市新會區(qū)市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍： 鋼結構工程專業(yè)承包,；鋼結構的研發(fā),、制造,、安裝、維修,；承接建筑物結構補強,、防腐保溫工程；船舶修造（不含漁業(yè)船舶）,；銷售：鋼材,、焊材、五金勞保用品,；從事危險貨物運輸經(jīng)營以外的貨運經(jīng)營,；物業(yè)出租；為船舶提供碼頭,、在港區(qū)內(nèi)提供貨物裝卸服務(依法須經(jīng)批準的項目,，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。
具備建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)[資質(zhì)等級：鋼結構工程專業(yè)承包一級,、特種工程（結構補強）專業(yè)承包不分級],，具有安全生產(chǎn)許可證（許可范圍：建筑施工）。
?。ㄎ澹┍O(jiān)理單位江蘇緯信工程咨詢有限公司基本信息,。
江蘇緯信工程咨詢有限公司（下稱“緯信公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91320000607900996M,，法定代表人：劉鵬,，類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），成立日期：1994年10月12日,，核準日期：2020年10月26日,，登記機關：江蘇省市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍： 交通規(guī)劃研究,；交通及城鎮(zhèn)設施建設（包括公路,、橋隧、港口,、航道,、鐵路、機場）以及工業(yè)和民用發(fā)展工程的咨詢服務,；公路工程及橋隧工程,、交通工程、水運工程,、巖土工程,、工業(yè)及民用建筑工程的可行性研究、勘察設計,、工程監(jiān)理及項目管理,；城市規(guī)劃服務,；建設項目環(huán)境影響評價；市政公用行業(yè)工程設計,；風景園林工程設計,；園林綠化工程施工（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）,。 一般項目：工程管理服務,；公路水運工程試驗檢測服務（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）,。
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謝文兵,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：1982年12月18日,，居民身份證號碼：***************,，戶籍地址：湖南省衡東縣*************，江門市澤星鋼結構有限公司實際控制人,。
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李中權,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：1987年10月13日,，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：湖南省衡陽縣**************，江門市澤星鋼結構有限公司聘請的工人,，在事故中死亡,。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2022年4月15日18時許,，聯(lián)石灣特大橋鋼梁施工現(xiàn)場下層橋面板施工過程中,，勞務分包單位澤星公司現(xiàn)場管理人員謝晚林操作移動式液壓升降平臺（下稱“升降平臺”,，編號：102012588 703）時發(fā)現(xiàn)該設施上升至7米左右無法回縮,。4月16日7時30分晨會后，謝晚林便安排澤星公司電工李中權（持有特種作業(yè)操作證,，證號：T430421198710136157,，作業(yè)類型：電工作業(yè)，簽發(fā)機關：肇慶市應急管理局,，有效日期：2021年12月10日至2027年12月9日）檢修該升降平臺電路,。8時50分左右,，李中權正在對該故障升降平臺進行維修時，旁邊正在掃地的清潔工董嬌媛發(fā)現(xiàn)橋面有油濺起來,，此時董嬌媛看到升降平臺在動,，于是大聲呼喊正彎腰在升降平臺剪切架空隙內(nèi)維修的李中權，突然升降平臺因液壓系統(tǒng)失靈急速下墜,，壓住正在維修升降平臺的李中權上半身,。董嬌媛連忙大喊，澤星公司謝晚林,、焊工帶班周嘉環(huán)聽到喊叫聲后,，立馬趕到事發(fā)現(xiàn)場，見狀后立即與其他工友一起用鋼管把升降平臺剪力撐桿撬開,，然后將傷者救出,，同時周嘉環(huán)撥打了當?shù)?20急救電話，并和其他工友把李中權背到了一樓等待醫(yī)護人員到來,，李中權經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效死亡,。
三、事故原因分析
?。ㄒ唬┲苯釉?。
李中權安全意識薄弱，對液壓升降平臺存在的安全風險辨識不足,，在進行電路維修時,，未做好安全防護措施（未固定或支撐液壓升降平臺），將上半身探入升降臺剪切架內(nèi)部進行維修,，維修時液壓管接口脫落,，液壓油泄漏導致液壓系統(tǒng)失靈，平臺急速下墜,，致使李中權被壓身亡,。
（二）企業(yè)未落實生產(chǎn)安全主體責任,。
1.江門市澤星鋼結構工程有限公司未對李中權進行液壓升降平臺機械維修的安全生產(chǎn)教育培訓,；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（液壓升降平臺未采取安全防護措施固定或支撐）事故隱患,；
2.謝文兵作為江門市澤星鋼結構工程有限公司實際控制人,，未組織制定并實施液壓升降平臺的維修操作規(guī)程；未組織制定并實施液壓升降平臺機械維修的安全生產(chǎn)教育培訓,；督促,、檢查本單位液壓升降平臺安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（液壓升降平臺未采取安全防護措施固定或支撐）事故隱患；
3.廣州文船重工有限公司安全生產(chǎn)工作管理,、檢查不到位,，未及時發(fā)現(xiàn)液壓升降平臺未采取安全防護措施固定或支撐的事故隱患；
4.保利長大工程有限公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不到位,，未及時發(fā)現(xiàn)廣州文船重工有限公司安全生產(chǎn)工作管理、檢查不到位的情況,。
四,、地方黨委政府和相關部門履職情況
（一）市交通運輸局,。該局作為行業(yè)主管部門,，對中山西環(huán)高速公路總承包項目B段合同段聯(lián)石灣特大橋主橋工程開展了以日常檢查為主，專項檢查,、科學檢測為輔的檢查形式,，通過多種監(jiān)管手段，落實質(zhì)量安全監(jiān)督工作,；通過組織安全培訓,，強化參建人員安全生產(chǎn)意識；通過開展警示約談,，壓實參建單位責任,；通過開展公路水運工程重大安全隱患排查，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,。
2022年1月至2022年4月30日期間,，對西部外環(huán)高速累計出動檢查人員77人次，開展日常及專項檢查32次,，發(fā)出檢查情況反饋表29份,，紅頭文件2份，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題12條,，發(fā)現(xiàn)安全問題135條,。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，立即責令相關單位限期整改,，及時做好閉合工作,。對于整改不及時、不到位的情況,，定期通報,，督促相關單位落實整改。
2022年主要開展春節(jié)前安全生產(chǎn)交叉檢查,、節(jié)后“六個一”復工檢查,、隱患排查、中開西環(huán)專班檢查,。2022年3月23日印發(fā)《關于對保利長大工程有限公司信用價處理通知》,，對保利長大工程有限公司誠信扣分45分，定級為D級,；2022年1月6日,、3月24日、4月2日對西環(huán)高速施工單位進行了執(zhí)法檢查,，并責令檢查中發(fā)現(xiàn)安全隱患的相關單位消除安全隱患,、停止施工、限期整改,、立案處理,、行政處罰等。
?。ǘ┨怪捩?zhèn)人民政府,。該鎮(zhèn)以省市重點交通工程項目作為安全生產(chǎn)管理工作的重點，通過常態(tài)化檢查,、多部門聯(lián)合檢查,、鎮(zhèn)街交叉檢查等多種方式壓實工作責任，并及時將有關情況上報上級主管部門,，落細落實各項安全生產(chǎn)管理措施,。通過常態(tài)化檢查抓問題促整改的方式，將中山西環(huán)高速工程 B 段納入了常態(tài)化檢查范圍,。
2021年11月22日,，鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、應急管理局,、消防救援大隊等部門對中山西環(huán)高速工程 B 段進行安全生產(chǎn)檢查,，針對發(fā)現(xiàn)的問題要求施工單位落實整改，2021年12月22日鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對中山西環(huán)高速工程 B 段進行了復查,，檢查發(fā)現(xiàn)相關問題已整改完畢,；為做好春節(jié)節(jié)后促進企業(yè)復工復產(chǎn)工作，鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局督促全鎮(zhèn)交通工程項目單位,、施工單位,、監(jiān)理單位嚴格落實“六個一”工作措施；2022年3月9日,、10日,，鎮(zhèn)城市建設和管理局開展全鎮(zhèn)省市重點交通工程項目復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)檢查及常態(tài)化檢查。
五,、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,，中山西環(huán)B段聯(lián)石灣特大橋“4·16”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故,。
六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見
經(jīng)調(diào)查認定,，中山西環(huán)B段聯(lián)石灣特大橋“4·16”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，直接經(jīng)濟損失約169.5萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。江門市澤星鋼結構工程有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位,。為吸取教訓,，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山西環(huán)B段聯(lián)石灣特大橋“4·16”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：
?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰單位（個人）。
1.市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對江門澤星鋼結構工程有限公司的違法行為依法處理,；
2.市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對江門市澤星鋼結構工程有限公司實際控制人謝文兵的違法行為依法處理,；
3.市交通運輸局對廣州文船重工有限公司和保利長大工程有限公司的違法行為依法處理。
?。ǘ┢渌ㄗh,。
市交通運輸局對中山西環(huán)高速公路總承包項目B段合同段聯(lián)石灣特大橋主橋工程進行停工處理。
七,、對相關部門的處理意見
中山西環(huán)高速公路總承包項目B段合同段聯(lián)石灣特大橋主橋工程行業(yè)監(jiān)管部門市交通運輸局及屬地坦洲鎮(zhèn)人民政府已履行相關監(jiān)督檢查履職,，按“失職追責，盡職免責”的原則,，建議免于追究相關部門的責任,。
八、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┙T市澤星鋼結構工程有限公司應認真吸取事故教訓,，全面落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對工人的教育培訓,，提高全體人員的安全意識,，建立健全并落實隱患排查治理制度；公司主要負責人要切實履行自身安全生產(chǎn)職責,，建立健全公司設備維修操作規(guī)程,，提高督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作頻次,，消除安全隱患類似事故的發(fā)生,；
?。ǘV州文船重工有限公司和保利長大工程有限公司應認真吸取教訓，加強對分包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,，立即進行全面整頓,，加強安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓工作，提高全體人員的安全意識,，增加檢查,、巡查頻次,、消除安全隱患類似事故的發(fā)生,。
（三）交通運輸部門要加大日常安全檢查力度,，進一步壓實各參建單位主體責任,。一是對在我市范圍內(nèi)在建交通工程項目要依法進行監(jiān)管，采取有效手段,，加強對各參建單位執(zhí)法檢查力度,，依法查處安全生產(chǎn)違法行為，對拒不整改行為嚴肅追責,，堅決查處,；二是對項目開展有重點、有針對的督導檢查,，對重點區(qū)域,、重點工序加大檢查頻次、深度,；三是加強對參建單位安全管理機構設置,、安全管理人員履職、安全培訓,、安全隱患自查自改,、安全投入等督查檢查，對落實不力的相關單位依法從重處理并及時預警,、約談,、現(xiàn)場督導、督辦,。
?。ㄋ模┨怪捩?zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,，落實“黨政同責,、一崗雙責、齊抓共管,、失職追責”要求,。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全,、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管,、誰負責”的要求,，進一步理清相關部門職責，壓實監(jiān)管責任,；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育,，結合當?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任,，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作,，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改,，深入剖析同類事故的共性問題,，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查,，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改,，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
中山西環(huán)B段聯(lián)石灣特大橋“4·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年6月13日
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