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　　2022年4月10日10時左右,，中山市東區(qū)街道金字山互通立交工程工地發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故,。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局、總工會,、交通運(yùn)輸局,、東區(qū)街道應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市東區(qū)街道金字山互通立交工程“4·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一,、基本情況

　?。ㄒ唬┛偘鼏挝恢需F十八局集團(tuán)有限公司基本信息。

　　中鐵十八局集團(tuán)有限公司,，類型：有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),，住所：天津市津南區(qū)雙港鄉(xiāng)，統(tǒng)一社會信用代碼：9112000010306009X2,，法定代表人：閆廣天,，成立日期：1985年03月06日，核準(zhǔn)日期：2021年04月28日,，經(jīng)營范圍：鐵路,、房屋建筑、水利水電,、公路,、市政公用、港口與航道各類別工程的施工總承包,、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù),；橋梁、隧道,、公路路面、機(jī)場場道工程專業(yè)承包壹級；資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應(yīng)的建設(shè)工程總承包業(yè)務(wù)及項目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù),；建筑信息模型（BIM）設(shè)計,、技術(shù)咨詢；智慧城市建設(shè)及相關(guān)城市信息模型（CIM）,、地理信息系統(tǒng)（GIS）技術(shù)研發(fā),、服務(wù)和城市運(yùn)營管理；裝配式建筑工程施工,，住宅工業(yè)化技術(shù)及相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā),、生產(chǎn)、銷售,；裝配式建筑構(gòu)件的生產(chǎn),、銷售；建筑新材料的研發(fā),；竹纏繞管道生產(chǎn),；城鄉(xiāng)規(guī)劃、工程勘察,、工程設(shè)計,、工程測繪、工程咨詢,、工程試驗檢測,；園林綠化施工、各類型地質(zhì)災(zāi)害治理工程的施工,；承包與其實力,、規(guī)模、業(yè)績相適應(yīng)的國外工程項目,；對外派遣實施上述境外工程所需勞務(wù)人員,；進(jìn)出口業(yè)務(wù)（法律及行政法規(guī)另有規(guī)定的除外）；爆破作業(yè)許可證范圍內(nèi)的設(shè)計施工,、安全評估,、安全監(jiān)理（以上有效期限以許可證為準(zhǔn)）；預(yù)應(yīng)力鐵路橋梁預(yù)制,；混凝土枕預(yù)制,；房地產(chǎn)開發(fā)、商品房銷售及物業(yè)管理,；設(shè)備的采購與安裝,；機(jī)械設(shè)備及器材的制造、修理和銷售,；建筑材料,、金屬材料的銷售,；房屋租賃；會務(wù)服務(wù),；工程技術(shù)的開發(fā),、轉(zhuǎn)讓、咨詢,、服務(wù),；限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營：住宿；餐飲,；食品銷售,；煙銷售；百貨零售,；物業(yè)服務(wù)（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件,，在有效期內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理）,。  

　　2022年4月3日,，中鐵十八局集團(tuán)有限公司將中山市金字山互通立交工程項目橋面系工程二標(biāo)B、H,、G匝道橋面系及附屬結(jié)構(gòu)發(fā)包給四川勇昂建設(shè)工程有限公司,，雙方簽訂《勞務(wù)協(xié)作合同書》，合同中明確了雙方各自的安全生產(chǎn)職責(zé),。

　?。ǘ﹦趧?wù)分包單位四川勇昂建設(shè)工程有限公司基本信息。

　　四川勇昂建設(shè)工程有限公司,，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),，住所：四川省眉山市東坡區(qū)文星巷19-31單號1層*號，統(tǒng)一社會信用代碼：91511402MA6ALGCF4P,，法定代表人：徐鴻,，成立日期：2019年12月05日，核準(zhǔn)日期：2021年03月02日,，經(jīng)營范圍：一般項目：工程管理服務(wù),；市政設(shè)施管理；園林綠化工程施工,；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù),；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；土石方工程施工,；組織文化藝術(shù)交流活動,；禮儀服務(wù)；廣告設(shè)計,、代理,；廣告發(fā)布（非廣播電臺,、電視臺、報刊出版單位）,；廣告制作（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。許可項目：建筑勞務(wù)分包,；各類工程建設(shè)活動；施工專業(yè)作業(yè),；住宅室內(nèi)裝飾裝修,；建筑智能化工程施工；文物保護(hù)工程施工,；建設(shè)工程設(shè)計,；電力設(shè)施承裝、承修,、承試,；消防設(shè)施工程施工；公路管理與養(yǎng)護(hù),；道路貨物運(yùn)輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）,。

　　建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)專業(yè)及等級：施工勞務(wù)不分等級,，資質(zhì)證書號碼：D351110266，持有有效期內(nèi)的《安全生產(chǎn)許可證》,。

　?。ㄈ┍O(jiān)理單位廣西桂中工程咨詢有限公司基本信息。

　　廣西桂中工程咨詢有限公司,，類型：其他有限責(zé)任公司,，住所：柳州市航鷹大道12號魅力首座7棟2單元11樓，統(tǒng)一社會信用代碼：9145020072765817X3,，法定代表人：付亞偉,，成立日期：2001年04月04日，核準(zhǔn)日期：2021年08月13日,，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理,、咨詢、設(shè)計,、試驗檢測（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。ㄋ模﹦趧?wù)分包單位負(fù)責(zé)人身份信息,。

　　郭勇,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：1974年1月25日,，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：四川省眉山市東坡區(qū)眉州大道******************,，四川勇昂建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人,。

　　何永清，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：1983年2月7日，居民身份證號碼：*****************,，戶籍地址：四川省仁壽縣***********,，四川勇昂建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

　?。ㄎ澹┧勒呱矸菪畔?。

　　陳世仁，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：1961年6月6日，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：江西省上饒市橫峰縣***************,，四川勇昂建設(shè)工程有限公司聘請的工人，在事故中死亡,。

　　二,、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年4月10日，四川勇昂建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人何永清安排陳世仁,、陳志云,、方海剛等人在金字山互通立交工程H匝道橋B14跨橋面系左幅砼防撞護(hù)欄吊運(yùn)安裝鋼模板。10時左右,，方海剛駕駛叉車（駕駛證有效期：2022年4月12日至2028年4月11日）吊裝鋼模板,，陳世仁和陳志云在兩旁協(xié)助安裝鋼模板。在吊裝過程中,，鋼絲繩與鋼模板連接處未綁扎牢固,，導(dǎo)致吊起的鋼模板（長2米，寬1.5米,，重600-700公斤）一端掉落下來,，砸到下方準(zhǔn)備安裝鋼模板的工人陳世仁。

　　事故發(fā)生后,，何永清安排司機(jī)陳加良將陳世仁送往江門市新會區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治,，于4月10日11時50分左右,，陳世仁被送到醫(yī)院。到達(dá)醫(yī)院后,，江門市新會區(qū)人民醫(yī)院向當(dāng)?shù)毓膊块T報案,。根據(jù)江門市新會區(qū)人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》復(fù)印件顯示，陳世仁的死亡原因為特重型顱腦損傷,，死亡地點(diǎn)為來院途中,。4月10日15時13分，何永清打電話將事故情況告訴四川勇昂建設(shè)工程有限公司實際控制人郭勇（法定代表人徐鴻的丈夫）,，郭勇在接到事故報告后未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門,。

　　4月10日21時15分，東區(qū)街道應(yīng)急管理局接?xùn)|區(qū)公安分局指揮中心電話,，稱中山市110接江門市新會區(qū)派出所電話通知，東區(qū)街道一道路工程發(fā)生一起事故,，死者在江門市新會區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡,。東區(qū)街道應(yīng)急管理局接報后，立即與街道城住農(nóng)局核查事故信息,。經(jīng)多方多次核查后,，于4月11日凌晨1時25分，東區(qū)街道應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局報告事故信息,。

　　三,、事故原因分析

　　（一）直接原因,。

　　1.吊運(yùn)安裝鋼模板時,，鋼絲繩與鋼模板連接處未綁扎牢固，導(dǎo)致吊起的鋼模板一端掉落下來,，砸到下方準(zhǔn)備安裝模板的工人陳世仁,；

　　2.陳世仁安全意識淡薄，在鋼模板未吊運(yùn)至指定位置時提前進(jìn)入到模板下方,。

　?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.四川勇昂建設(shè)工程有限公司未建立事故隱患排查治理制度,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩與鋼模板連接處未綁扎牢固的事故隱患,；未對陳世仁、陳志云,、方海剛,、陳加良進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；安排未取得叉車操作證的方海剛操作叉車,；未督促工人方海剛規(guī)范使用叉車[叉車作為場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛主要功能是進(jìn)行貨物的裝卸,、搬運(yùn)作業(yè)],；

　　2.四川勇昂建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人郭勇（實際控制人）未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,，督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除鋼絲繩與鋼模板連接處未綁扎牢固的生產(chǎn)安全事故隱患,，接到事故報告后未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門,；

　　3.四川勇昂建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人何永清安排未取得叉車操作證的方海剛操作叉車；未督促工人方海剛規(guī)范使用叉車[叉車作為場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛主要功能是進(jìn)行貨物的裝卸,、搬運(yùn)作業(yè)],；在事故發(fā)生后未立即向本單位主要負(fù)責(zé)人郭勇（實際控制人）報告事故情況；

　　4.中鐵十八局集團(tuán)有限公司對設(shè)備使用管理不到位,，現(xiàn)場發(fā)生事故的叉車設(shè)備編號與勞務(wù)分包單位向施工單位備案的編號不一致,；

　　5.廣西桂中工程咨詢有限公司對設(shè)備及作業(yè)人員進(jìn)場審核把關(guān)不嚴(yán)格，現(xiàn)場巡視不到位,。

　　四,、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　（一）市交通運(yùn)輸局作為行業(yè)主管部門,，對金字山互通立交工程開展了以日常檢查為主,，專項檢查、科學(xué)檢測為輔的檢查形式,，通過多種監(jiān)管手段,，落實質(zhì)量安全監(jiān)督工作；通過組織安全培訓(xùn),，強(qiáng)化參建人員安全生產(chǎn)意識,；通過開展警示約談，壓實參建單位責(zé)任,；通過監(jiān)督指導(dǎo),，督導(dǎo)施工單位嚴(yán)格落實“硬六條”。

　?。ǘ〇|區(qū)街道黨工委,、辦事處作為屬地監(jiān)管部門，對金字山互通立交工程安全生產(chǎn)工作高度重視,，通過領(lǐng)導(dǎo)加密督導(dǎo)巡查頻次,、部門開展聯(lián)合檢查行動等舉措，督導(dǎo)施工單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任,，及時發(fā)現(xiàn)整改隱患問題,，切實織牢織密安全生產(chǎn)防護(hù)網(wǎng)。通過常態(tài)化檢查、召集會議壓實責(zé)任,、約談責(zé)任單位,、鎮(zhèn)街交叉檢查、及時上報上級主管部門等多措并舉,，落實安全生產(chǎn)管理工作,。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市東區(qū)街道金字山互通立交工程“4·10”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故,。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市東區(qū)街道金字山互通立交工程“4·10”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。四川勇昂建設(shè)工程有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市東區(qū)街道金字山互通立交工程“4·10”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議追究刑事責(zé)任人員,。

　　1.由于四川勇昂建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人（實際控制人）郭勇存在涉嫌刑事犯罪情形,，由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查，若公安機(jī)關(guān)決定對郭勇在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件,，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其違法行為依法處理,。

　　2.由于四川勇昂建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人何永清存在涉嫌刑事犯罪情形,，由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查，若公安機(jī)關(guān)決定對何永清在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件,，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由四川勇昂建設(shè)工程有限公司進(jìn)行內(nèi)部處理,。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰單位（個人）。

　　1.市交通運(yùn)輸局對金字山互通立交工程進(jìn)行停工處理,；

　　2.市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對四川勇昂建設(shè)工程有限公司的違法行為依法處理,；

　　3.市交通運(yùn)輸局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》對中鐵十八局集團(tuán)有限公司及廣西桂中工程咨詢有限公司的違法行為依法處理,。

　　七、對相關(guān)部門的處理意見

　　金字山互通立交工程行業(yè)監(jiān)管部門市交通運(yùn)輸局及屬地東區(qū)街道黨工委,、辦事處已履行相關(guān)監(jiān)督檢查履職,，按“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則,，建議免于追究相關(guān)部門的責(zé)任,。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┧拇ㄓ掳航ㄔO(shè)工程有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，針對事故暴露出來的未建立事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩與鋼模板連接處未綁扎牢固的事故隱患,；未對陳世仁,、陳志云、方海剛,、陳加良進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),；安排未取得叉車操作證的方海剛操作叉車；未督促工人方海剛規(guī)范使用叉車[叉車作為場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛主要功能是進(jìn)行貨物的裝卸,、搬運(yùn)作業(yè)],；主要負(fù)責(zé)人郭勇（實際控制人）未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,，督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除鋼絲繩與鋼模板連接處未綁扎牢固的生產(chǎn)安全事故隱患,，接到事故報告后未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門,；現(xiàn)場負(fù)責(zé)人何永清安排未取得叉車操作證的方海剛操作叉車；未督促工人方海剛規(guī)范使用叉車[叉車作為場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛主要功能是進(jìn)行貨物的裝卸,、搬運(yùn)作業(yè)],；在事故發(fā)生后未立即向本單位主要負(fù)責(zé)人郭勇（實際控制人）報告事故情況的問題，立即進(jìn)行全面整頓,，加強(qiáng)安全管理,，加強(qiáng)對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識,，消除安全隱患,，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┲需F十八局集團(tuán)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，針對事故暴露出來的對設(shè)備使用管理不到位，現(xiàn)場發(fā)生事故的叉車設(shè)備編號與勞務(wù)分包單位向施工單位備案的編號不一致的問題，立即進(jìn)行全面整頓,，加強(qiáng)安全管理,，加強(qiáng)對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識,，消除安全隱患,，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈV西桂中工程咨詢有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，針對事故暴露出來的對設(shè)備及作業(yè)人員進(jìn)場審核把關(guān)不嚴(yán)格，現(xiàn)場巡視不到位的問題,，立即進(jìn)行全面整頓,，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對員工的安全教育,，提高全體人員的安全意識,，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生,。

　?。ㄋ模┙煌ㄟ\(yùn)輸部門要加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大宣傳教育,，強(qiáng)化鎮(zhèn)街聯(lián)動,，結(jié)合信用評價，多管齊下,，攻堅克難,，壓實參建單位主體責(zé)任，全面提高我市交通工程建設(shè)安全管理水平,。一是要加強(qiáng)工地施工監(jiān)管力度，定期開展隱患排查工作并迅速落實整改,，做深,、做細(xì)檢查工作，加大對施工安全風(fēng)險排查力度,，對落實不力的相關(guān)單位及時預(yù)警,、約談、現(xiàn)場督導(dǎo),、督辦,，全面壓實各參建單位主體責(zé)任，切實防范安全生產(chǎn)事故發(fā)生,。二是要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)宣傳與培訓(xùn),，全面加強(qiáng)對在建工地負(fù)責(zé)人及施工人員的安全教育培訓(xùn)，特別是對發(fā)生生產(chǎn)安全事故信息報送方面的培訓(xùn)，讓安全生產(chǎn)及事故報告意識深入人心,。三是要強(qiáng)化與鎮(zhèn)街聯(lián)動,、部門聯(lián)動，進(jìn)一步壓實各鎮(zhèn)街的屬地安全監(jiān)管職責(zé),，不斷提高思想認(rèn)識,、提升格局意識。四是要積極利用信用評價制度,，采取相應(yīng)的獎罰措施,，提高企業(yè)安全生產(chǎn)意識，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)管理,。

　?。ㄎ澹┲猩绞袞|區(qū)街道黨工委及辦事處要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,，落實“黨政同責(zé),、一崗雙責(zé)、齊抓共管,、失職追責(zé)”要求,。一是要切實履行屬地監(jiān)管責(zé)任，及時對轄區(qū)內(nèi)省市重點(diǎn)項目進(jìn)行安全生產(chǎn)約談,，明確安全生產(chǎn)職責(zé),，督促企業(yè)落實主體責(zé)任；二是立即組織開展交通工程建設(shè)行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育,，強(qiáng)化宣傳報道,，特別是對發(fā)生生產(chǎn)安全事故信息報送方面的培訓(xùn)教育，進(jìn)一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作,，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,，舉一反三抓整改,，深入剖析交通工程建設(shè)行業(yè)事故的共性問題，加強(qiáng)安全檢查頻次,，做到“橫向到邊,、縱向到底、不留死角”,，徹底排查整治安全隱患,。對排查出來的安全隱患，要限期落實整改,，對達(dá)到立案標(biāo)準(zhǔn)的行為依法立案處罰,，確保交通工程建設(shè)安全生產(chǎn)態(tài)勢持續(xù)穩(wěn)定,。

　　中山市東區(qū)街道金字山互通立交工程“4·10”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年6月10日