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2021年11月26日9時30分許,，中山市小欖鎮(zhèn)聯(lián)豐社區(qū)天長街3巷6號一私人自建房違法建設工地發(fā)生一起3人死亡的較大窒息事故,，直接經(jīng)濟損失約422萬元。
事故發(fā)生后,，省應急管理廳和市委市政府主要領導高度重視,，立即作出指示批示，要求全力搶救傷員,，做好相關善后工作,，迅速組織開展事故調(diào)查工作，查明事故原因,，舉一反三,，認真吸取事故教訓。市委常委,、副市長葉紅光,，副市長曾奕第一時間到場指揮處置，并立即召開全市安全生產(chǎn)電視電話會議,，要求全市針對建筑及有限空間作業(yè)立即開展專項隱患排查治理工作，認真落實省市有關領導的指示批示,。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,，11月26日，中山市人民政府成立了中山市小欖鎮(zhèn)“11·26”較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，由市政府副秘書長擔任組長,，成員由市應急管理局、公安局,、住房城鄉(xiāng)建設局,、自然資源局、城管和執(zhí)法局,、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、司法局、總工會以及小欖鎮(zhèn)人民政府相關同志組成,。事故調(diào)查組聘請了有關專家參與事故調(diào)查工作,，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹,、依法依規(guī),、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗,、調(diào)查取證,、檢測鑒定和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因,、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,，認定了事故性質(zhì)和責任,，提出了對有關責任單位、人員的處理意見,，并針對事故原因及暴露出的問題,，提出事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查報告如下：
一,、事故基本情況
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1.建設單位
譚某枝、譚某圣兩人是中山市小欖鎮(zhèn)聯(lián)豐社區(qū)天長街3巷6號自建房在建工地的名義建設單位（在社區(qū)以譚某枝,、譚某圣兩人的名義進行報備）,，譚某枝和譚某圣為父子關系。經(jīng)調(diào)查,，整個建設行為由譚某枝一人具體負責實施,，譚某枝是實際建設單位。
譚某枝,，性別：男,，民族：漢族，廣東中山小欖鎮(zhèn)人,。
2.施工單位
?。?）名義承包單位：中山市新浪建筑工程有限公司
中山市新浪建筑工程有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）,，住所：中山市東區(qū)起灣道金來街54號,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000726507097Y，注冊號：442000000202322,，法定代表人：陳某河（男,，廣東中山人），注冊資本：600萬,，成立日期：2001年1月17日,，核準日期：2016年11月15日，營業(yè)期限：長期,，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級（依法須經(jīng)批準的項目,，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）,。
中山市新浪建筑工程有限公司是譚某枝、譚某圣住宅建設工程的名義承包單位,。
?。?）實際承包單位：梁某華
梁某華，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年12月6日，戶籍地址：江西省贛州市于都縣,，不具備承攬房屋建設工程資質(zhì),，是譚某枝、譚某圣住宅建設工程的實際承包單位,，當天梁某華安排5名工人在譚某枝,、譚某圣住宅工地進行施工作業(yè)。
3.監(jiān)理單位：無
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經(jīng)調(diào)查,，小欖鎮(zhèn)聯(lián)豐社區(qū)天長街三巷6號自建房在建工地項目大部分用地未領取土地證，未按規(guī)定辦理規(guī)劃許可及建設工程施工許可手續(xù),，結合譚某枝筆錄及經(jīng)專家論證屬于違法建設廠房（非住宅建筑）工程,。
1.用地情況
經(jīng)核查，譚某枝建設工程占地面積1122.5平方米,，該用地在《中山市小欖鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃（2010-2020）》中為建設用地,，在《中山市小欖鎮(zhèn)總體規(guī)劃（2015-2020）》中規(guī)劃為建設用地，該用地在《中山市小欖鎮(zhèn)Z分區(qū)控制性詳細規(guī)劃》中規(guī)劃用地功能為三類居住用地,。根據(jù)聯(lián)豐社區(qū)居委會提供的證明顯示,，原有舊的宅基地應占3人，分配名單為：譚某枝,、張某賢、譚某華3人,，舊宅基地應分配120平方米,，即一戶一宅應分配120平方米；新宅基地應占4人,，分配名單為：譚某枝,、張某賢、譚某華,、譚某圣4人,，宅基地應分配160平方米，即一戶一宅應分配160平方米,。
現(xiàn)有土地1122.54平方米,，其中包括：（1）舊分配宅基地120平方米,；（2）新分配宅基地160平方米；（3）新購買宅基地787.24平方米,；（4）兄弟譚某某戶分配地轉(zhuǎn)入55.3平方米,。
現(xiàn)有土地1122.54平方米中只有103.72平方米領取集體土地使用證（證號：中集建（94）字第05160914/05008888號，產(chǎn)權人為譚某枝）,，其余用地未領取土地證,。
2.建設情況
2021年1月15日，實際建設單位譚某枝與中山市新浪建筑工程有限公司簽訂《協(xié)議書》,，約定由譚某枝委托中山市新浪建筑工程有限公司辦理施工報建手續(xù)并負責工程施工的監(jiān)督管理,，并委托中山市新浪建筑工程有限公司在太保安聯(lián)健康保險股份有限公司購買了100人的團體人身保險（保險單號039G20100011360，保險費用為26143元,，投保人為中山市新浪建筑工程有限公司）,。
2021年1月16日，實際建設單位譚某枝持中山市新浪建筑工程有限公司營業(yè)執(zhí)照復印件,、法人代表身份證證明,、《協(xié)議書》復印件、保險單及相關證明材料到社區(qū)進行建筑施工登記報備,。登記報備時,，以住宅用途在社區(qū)登記（施工圖設計為住宅），工程結構登記為框架結構,，層數(shù)4層（首層有夾層）,；中山市新浪建筑工程有限公司作為名義施工承包單位，負責人為鐘某斌,。譚某枝按照報備手續(xù)費為4元/平方米,、總面積為4322平方米的價款（共17292元）付給中山市新浪建筑工程有限公司。
2021年3月25日,，在社區(qū)違法報備后,，實際建設單位譚某枝又另外聘請了私人包工頭梁某華，以包工不包料形式與梁某華簽訂《建筑土建工程承包合同》,，包工費為236元/平方米,，合同施工工期為210天，建筑面積約4322平方米（根據(jù)施工備案圖紙顯示為4322平方米,，實際測量的建筑面積是5557.51平方米）,，合同價格約102萬（截至事發(fā)當日，譚某枝已付65萬元給梁某華）,。
2021年4月左右,，梁某華聘請曾某某（死者）負責現(xiàn)場管理工作，并開始動工建設,。
2021年11月26日（事發(fā)當日）,，梁某華臨時聘請了陳某丙,、葉某某、陳某甲（死者）,、陳某乙（死者）共4名工人至施工工地一樓的消防水池上方進行施工作業(yè),。
（三）事故傷亡情況
1.曾某某,，性別：男,，民族：漢族，戶籍地址：江西贛州人,，在事故現(xiàn)場死亡,。
2.陳某甲，性別：男,，民族：漢族,，戶籍地址：江西贛州人，在事故現(xiàn)場死亡,。
3.陳某乙,，性別：男，民族：漢族,，戶籍地址：江西贛州人,，在事故現(xiàn)場死亡。
根據(jù)中山市公安局法醫(yī)鑒定中心,、中山大學法醫(yī)鑒定中心的司法鑒定,，陳某甲符合因缺氧性窒息死亡（穗司鑒214401000100100672），陳某乙符合處于有限的較密閉空間內(nèi)因空氣中缺氧導致窒息死亡（穗司鑒214401000100100671）,，曾某某符合因缺氧性窒息死亡（穗司鑒214401000100100695）,。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況
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2021年11月26日上午8時許,，曾某某（曾某某為現(xiàn)場管理員）安排陳某丙、葉某某,、陳某甲,、陳某乙4名工人對位于施工工地一樓進行砌磚作業(yè)，作業(yè)位置地下原電梯井位置有一個長寬高為6.4米×4.5米×1.7米的消防水池,，該消防水池頂部有一個圓形出入口，直徑約為60厘米,。
期間,，曾某某安排陳某甲進入消防水池內(nèi)進行拆除模板作業(yè)，陳某甲進入消防水池后,，曾某某發(fā)現(xiàn)陳某甲長時間沒有反應,，連續(xù)叫了幾聲都沒有聽到陳某甲應答,。于是曾某某通過消防水池頂部圓形入口進入消防水池查看，隨后陳某乙發(fā)現(xiàn)曾某某也沒有上來,，也進入消防水池內(nèi)查看情況,。約10分鐘后，工人葉某某和陳某丙發(fā)現(xiàn)曾某某,、陳某乙,、陳某甲3人都沒有從消防水池內(nèi)上來，于是走到井口查看,，發(fā)現(xiàn)陳某甲暈倒在消防水池內(nèi),，葉某某和陳某丙立刻叫周邊的工人過來幫忙。9時43分,，陳某丙進入消防水池救人未成功,，出來消防水池后立即呼叫120。現(xiàn)場其他工人對陳某甲,、陳某乙2人進行施救,，使用鐵鉤分別將暈倒的陳某乙、陳某甲2人救出消防水池外,。由于曾某某的位置比較靠里,，鐵鉤無法觸及，只能等到消防員到場才將曾某某救出,。10時15分左右,，小欖鎮(zhèn)第一專職消防隊南部執(zhí)勤點消防員率先到達現(xiàn)場進入消防水池救援。10時23分,，曾某某被消防員救出,。至此，3名被困人員全部被救出,。10時37分,，3名被困人員經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效死亡。
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1.事故應急處置情況
2021年11月26日10時,，市消防指揮中心接報120轉(zhuǎn)來的警情，稱有人被困消防水池,。接報后119指揮中心立即調(diào)派小欖消防救援站,、小欖鎮(zhèn)第一專職消防隊南部執(zhí)勤點共2個隊站4臺消防車20名消防員前往救援，并將相關情況通報小欖鎮(zhèn)人民政府,。接報后,，小欖鎮(zhèn)立即組織消防、公安,、應急,、住建等相關部門前往現(xiàn)場組織救援和調(diào)查工作,。
10時15分左右，小欖鎮(zhèn)第一專職消防隊南部執(zhí)勤點率先到達現(xiàn)場下井處置,。
10時23分,，最后1名被困人員（曾某某）被救出。
10時37分,，3名被困人員經(jīng)醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效死亡,。
11時07分，小欖鎮(zhèn)應急管理局,、市消防救援支隊小欖大隊向市應急管理局,、市消防救援支隊上報情況。
11時20分,，小欖鎮(zhèn)人民政府總值班室向市委,、市政府及有關部門報送書面信息。
事故發(fā)生后,，省應急管理廳和市委市政府主要領導高度重視,，立即作出指示批示，市委常委,、副市長葉紅光,，副市長曾奕率市應急管理局、住房城鄉(xiāng)建設局等部門負責同志到小欖指導處置工作,，并組織成立小欖鎮(zhèn)“11·26”較大事故應對指揮部,，分設指揮部辦公室、醫(yī)療救治組,、家屬安撫組,、全鎮(zhèn)整治組、輿情應對組,、調(diào)查取證組,、維穩(wěn)組和督導督查組8個工作組，全面落實事故后續(xù)處理工作,。
2.應急處置評估意見
經(jīng)評估,，此次事故救援響應迅速、現(xiàn)場處置得當,、救援行動開展有序,、救援過程未發(fā)生次生衍生事故，無救援人員傷亡,，事故應急處置較好,。
三、事故原因和性質(zhì)
這是一起私人自建房違法建設工程在有限空間作業(yè)過程中，違規(guī)操作引起的較大窒息事故,。事故原因分析如下：
（一）涉事消防水池基本情況
消防水池長寬高為6.4米×4.5米×1.7米,，頂部有一個圓形出入口,，直徑約為60厘米。該消防水池底部,、頂部及四周側(cè)面均為鋼筋混凝土結構,，除了頂部有一圓形出入口外，沒有任何與外界連接口,，底部只有少量積水,。
（二）氣體檢測情況
事故發(fā)生后,，對事故現(xiàn)場進行氣體檢測,，檢測按照圖1所示進行，檢測結果如表1所示,。
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綜合技術分析報告、司法鑒定,、死亡原因,、氣體檢測、詢問筆錄,、專家論證等情況,，認定該起事故的直接原因為：
1.違章進入氧氣濃度不足的消防水池（有限空間）。工人陳某甲在未經(jīng)安全風險辨識,，未經(jīng)通風,、檢測，未采取任何防范措施的情況下,，進入封閉有限空間作業(yè),，作業(yè)空間氧氣濃度不足導致1名工人陳某甲缺氧性窒息死亡。
2.盲目施救造成事故傷亡擴大,。事故發(fā)生后,，現(xiàn)場管理人員曾某某、工人陳某乙2人安全意識淡薄,、自我保護意識及應急救援技能缺失,，在未做好通風檢測、自身防護,、佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情況下盲目施救,，造成曾某某、陳某乙2名工人缺氧性窒息死亡。
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經(jīng)調(diào)查認定,，中山市小欖鎮(zhèn)“11·26”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四,、事故存在的問題
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1. 不具備建筑工程承包資質(zhì)，存在違法掛靠,，承包譚某枝廠房（非住宅建筑）的建設工程,，違反《中華人民共和國建筑法》（以下簡稱《建筑法》）第二十六條第一款的規(guī)定；不具備建筑行業(yè)安全生產(chǎn)條件,，從事建筑工程施工作業(yè),，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）第二十條的規(guī)定。
2.未對工人進行安全生產(chǎn)教育培訓,，保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識,，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應急處理措施,，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定,，尤其是未組織有針對性的有限空間的專項安全培訓教育，未進行安全技術交底,，同時施工管理人員和作業(yè)人員安全意識淡薄,，自我保護意識及應急救援技能缺失，在進行有限空間作業(yè)前未嚴格按照“七個不準”要求落實安全防范措施,。
3.未在具有較大危險因素的有限空間消防水池設置明顯的安全警示標志,，違反《安全生產(chǎn)法》第三十五條的規(guī)定。
4.未建立健全并落實安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度,，采取技術,、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間違規(guī)作業(yè)的事故隱患,，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定,。
5.未給工人提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，違反《安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定,。在有限空間作業(yè)時,，未給工人提供防毒面罩、氧氣面罩,、通風設備,、安全帶等有限空間勞動防護用品。
6.未建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制,；未組織制定并實施有限空間消防水池作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效設施（氣體檢測設備、持續(xù)通風設備,、勞動防護用品,、應急救援設備）；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,，督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除有限空間消防水池違規(guī)作業(yè)的事故隱患,；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，尤其是未組織開展有限空間作業(yè)應急救援預案,，告知曾某某,、陳某乙、陳某甲和相關人員（陳某丙,、葉某某）在緊急情況下應當采取的應急措施,；違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項、第（二）項,、第（三）項,、第（四）項、第（五）項,、第（六）項的規(guī)定,。
7.安排不具備相應建筑工程安全管理資質(zhì)的曾某某作為現(xiàn)場管理人員負責譚某枝工地的安全管理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款的規(guī)定,。
?。ǘ┟x承包單位中山市新浪建筑工程有限公司
1.違法出借建筑工程施工資質(zhì)給建設單位在社區(qū)進行備案開工，違反《住房和城鄉(xiāng)建設部關于印發(fā)建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法的通知》（建市規(guī)〔2019〕1號）第十條第（三）項的規(guī)定,。
2.未建立健全并落實安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度,，采取技術、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間違規(guī)作業(yè)的事故隱患,，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，未加強對施工項目的安全管理,。
3.主要負責人陳某河未建立健全單位的全員安全生產(chǎn)責任制,，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時消除有限空間消防水池違規(guī)作業(yè)的事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項,、第（五）項的規(guī)定,。
（三）實際建設單位譚某枝
1. 實際建設單位譚某枝在未按法律法規(guī)規(guī)定取得用地審批手續(xù)、未辦理《建設工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》的情況下,，先行建設廠房（非住宅建筑）,，違反《中華人民共和國土地管理法》（以下簡稱《土地管理法》）第七十七條第一款、《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》（以下簡稱《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》）第四十條第一款,，《建筑法》第七條第一款,、《安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定。
2.實際建設單位譚某枝與中山市新浪建筑工程有限公司簽訂施工合同后,，違規(guī)將工程發(fā)包給不具備任何施工資質(zhì)的梁某華,，違反《建筑法》第二十二條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第七條的規(guī)定,。發(fā)包后,，譚某枝與梁某華未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全管理職責,，未對梁某華的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理，未定期進行安全檢查,，未發(fā)現(xiàn)有限空間違規(guī)作業(yè)的事故隱患,，譚某枝違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款、第二款的規(guī)定,。
3.實際建設單位譚某枝的廠房建設項目未經(jīng)消防設計審查,，造成了現(xiàn)有的有限空間消防水池的作業(yè)環(huán)境，擅自組織施工,，違反《消防法》（2019年修正）第十二條的規(guī)定,。
五、地方黨委,、政府和行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題
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1.小欖鎮(zhèn)城市建設管理局對自身的法定職責不清、責任不明,，未按照“三管三必須”要求依法履行行業(yè)監(jiān)管責任,、以“未報備、未報監(jiān)”為由推脫對建筑行業(yè)違法行為的監(jiān)管責任,，日常監(jiān)督檢查缺失,。
根據(jù)《建筑法》第七條、第二十二條,，《建設工程質(zhì)量管理條例》第五十四條,、五十七條、第六十一條,，《中山市住房和城鄉(xiāng)建設局關于加強限額以下小型工程建設管理工作的通知》第一款第（三）項,、小欖鎮(zhèn)城市建設管理局的三定方案（承擔建筑行業(yè)監(jiān)督管理,、建設工程質(zhì)量安全管理）等相關規(guī)定，明確小欖鎮(zhèn)城市建設管理局作為轄區(qū)建設工程管理的責任部門,，承擔行業(yè)建筑管理,、建設工程質(zhì)量安全管理，按照“三管三必須”原則,，須切實履行建筑行業(yè)（含自建房建設工程）日常安全監(jiān)管職責,。
經(jīng)調(diào)查，自2021年4月涉事工程動工至事故發(fā)生的2021年11月26日近8個月時間,，本次事故所涉建設項目未按規(guī)定辦理《建筑工程施工許可證》而先行建設,，存在違法發(fā)包、掛靠等行為,。該局監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)的建設工程項目和施工許可管理工作不力,，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責，日常監(jiān)管缺失,，未發(fā)現(xiàn)業(yè)主未辦理施工許可證及違法發(fā)包行為、未發(fā)現(xiàn)梁某華不具備施工資質(zhì)承接建筑工程的違法掛靠行為,、未發(fā)現(xiàn)中山市新浪建筑工程有限公司存在的違法出借資質(zhì)行為,。
事故發(fā)生后，小欖鎮(zhèn)城市建設管理局未能深刻吸取事故的經(jīng)驗教訓,，以“未報備,、未報監(jiān)”為由推脫監(jiān)管責任。該局對轄區(qū)內(nèi)存在的違法建設行為未建立建筑行業(yè)違法建設的巡查監(jiān)管臺賬,，對轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)違法建設行為底數(shù)不清,、情況不明。
2.小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局未依法統(tǒng)籌開展對涉事工地所在區(qū)域的巡查和行政執(zhí)法工作,，也未依照小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案聯(lián)席會議制度的規(guī)定啟動聯(lián)動執(zhí)法查處工作,，導致小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案、巡查制度未能落實,。
按照《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》,、三定方案、小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案,，小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負責統(tǒng)一行使轄區(qū)內(nèi)相關領域行政執(zhí)法職責,，按照法律法規(guī)行使本級法定行政執(zhí)法職責，負責具體行使上級授權或委托的行政處罰以及與行政處罰相關的行政檢查,、行政強制等執(zhí)法職責,，負責通過網(wǎng)格管理模式對區(qū)域開展巡查，協(xié)助相關職能部門發(fā)現(xiàn)問題,、解決問題,、負責完善執(zhí)法監(jiān)督和聯(lián)動機制,；負責違法建設依法查處、負責群眾投訴舉報職責,，負責經(jīng)“兩違”聯(lián)席會議討論決定實施強制拆除案件的具體拆除工作,；負責對已辦理《土地使用證》，但未辦理《建設工程規(guī)劃許可證》或違反《建設工程規(guī)劃許可證》規(guī)定的違法建設進行查處,，對未取得《建筑工程施工許可證》及違法發(fā)包的行為進行查處,。
經(jīng)調(diào)查，本事故所涉建設項目未辦理《建設工程規(guī)劃許可證》,、《建筑工程施工許可證》而先行建設廠房（非住宅建筑）,，屬于典型的違法用地、違法建設（“兩違”）行為,。經(jīng)調(diào)查,，小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局牽頭負責制定小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案及“兩違”巡查制度并負責監(jiān)督、督促各成員單位落實,，該方案于2021年6月8日經(jīng)小欖鎮(zhèn)人民政府辦公室通過并印發(fā),。2021年7月份該局已收到包含涉事工程的“兩違”治理臺賬，但未做處理,。小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局未依法統(tǒng)籌開展對涉事工地所在區(qū)域的巡查和行政執(zhí)法工作,，也未依照聯(lián)席會議制度的規(guī)定啟動聯(lián)動執(zhí)法查處工作，導致小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案,、巡查制度未能落實,。小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局對涉事工地的違法建設行為未依法發(fā)現(xiàn)、查處負有責任,。
3.市自然資源局第二分局對違法用地的巡查發(fā)現(xiàn)和查處不全面,、不到位，導致存在違法用地行為,，對違法用地行為的監(jiān)管缺失,。
根據(jù)《土地管理法》、市自然資源局“三定”方案及《市編辦關于設立自然資源局派出機構的批復》（中山編辦〔2019〕104號）,，市自然資源局第二分局負責轄區(qū)內(nèi)的自然資源行政執(zhí)法工作,，查處自然資源開發(fā)利用和國土空間規(guī)劃及測繪違法案件，指導,、監(jiān)督各鎮(zhèn)街有關行政執(zhí)法工作,；負責城市規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)的各項建設工程的規(guī)劃審批與規(guī)劃管理及批后管理和監(jiān)察工作；負責巡查全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的違法用地行為,，根據(jù)自然資源部門工作職責進行查處,，并將發(fā)現(xiàn)的違法用地及查處情況通報給屬地鎮(zhèn)街及土地共同管理單位，督促做好違法用地的復耕復綠工作,。承擔農(nóng)村村民違法占地建非住宅的查處職權,；負責日常巡查執(zhí)法工作,，負責日常動態(tài)巡查工作。
經(jīng)調(diào)查,，2021年4月至事故發(fā)生,，本次事故所涉建設項目未取得用地審批手續(xù)、未辦理《建設工程規(guī)劃許可證》而建設廠房（非住宅）,。市自然資源局第二分局對違法用地的巡查發(fā)現(xiàn)和查處不全面,、不到位，導致存在違法用地行為,，對違法用地行為的監(jiān)管缺失,。
此外，原市國土資源局已于2008年10月8日依法對涉事工地原有建筑作出行政處罰（中國土資執(zhí)罰字〔2008〕249號）,，然而,，原市國土資源局未將該土地退還至村集體，使得涉事工地的違法用地的現(xiàn)狀一直未得到解決,。
市自然資源局第二分局對違法用地的巡查發(fā)現(xiàn)和查處不全面,、不到位，導致存在違法用地行為,，對違法用地行為的監(jiān)管缺失,。
4.小欖鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對宅基地的管理、審批,、執(zhí)法履職不到位，對涉事工地的宅基地管理工作缺失,。
按照《土地管理法》第七十八條,、三定方案，小欖鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局負責農(nóng)村宅基地管理工作,；按照小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案,，該局負責鎮(zhèn)農(nóng)村村民非法占用土地建住宅行政執(zhí)法相關工作，制定日常巡查發(fā)現(xiàn)機制,、接收群眾投訴舉報,。
經(jīng)調(diào)查，本事故所涉建設項目未辦理《建設工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》而先行建設廠房（非住宅建筑）,，涉事工程未辦理宅基地審批手續(xù),、不符合“一戶一宅”條件，小欖鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局未依法履行宅基地的管理,、審批,、執(zhí)法職責，未建立相應的監(jiān)管臺賬,，未做好宅基地日常巡查,、管理工作,。小欖鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對涉事工地的宅基地管理工作缺失，對農(nóng)村宅基地的管理和使用負有監(jiān)管責任,。
5.聯(lián)豐社區(qū)黨委,、居委會未依照相關法律規(guī)定管理本社區(qū)集體所有的土地，違法違規(guī)為涉事建設工程辦理報備手續(xù)提供方便,，縱容社區(qū)內(nèi)存在大量的類似于涉事工地的“兩違”建筑,，聯(lián)豐社區(qū)黨委、聯(lián)豐社區(qū)居委會存在不正確履職的問題,。
聯(lián)豐社區(qū)黨委,、社區(qū)居民委員會依照法律規(guī)定，管理本村屬于村農(nóng)民集體所有的土地和其他財產(chǎn),，引導村民合理利用自然資源,，保護和改善生態(tài)環(huán)境。按照小欖鎮(zhèn)“兩違”整治工作方案,，聯(lián)豐社區(qū)負責對轄區(qū)土地,、建設的巡查監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)“兩違”行為的,，應及時制止并報告相關職能部門,，配合違法案件查處調(diào)查取證等工作。
經(jīng)調(diào)查,，涉事工地開工前,，本次事故所涉建設項目已由譚某枝于2020年12月16日在聯(lián)豐社區(qū)進行報備，并交建設誠信保證金39030元至社區(qū),，譚某枝交該款項后,，聯(lián)豐社區(qū)出具了中山市農(nóng)村集體經(jīng)濟組織39030元的收款收據(jù)，聯(lián)豐社區(qū)即認為涉事工地已履行了法定的報備手續(xù),，并未主動將該建設項目未取得《建設工程規(guī)劃許可證》和《建筑工程施工許可證》的實際情況,，按照“兩違”整治方案規(guī)定及時上報至小欖鎮(zhèn)城市建設管理局、小欖鎮(zhèn)“兩違”整治辦公室（“兩違”辦設在小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局）職能部門及小欖鎮(zhèn)人民政府,。
此外,，根據(jù)社區(qū)提供的土地交易記錄顯示，2001年11月至2004年3月期間,，譚某枝向中山市小欖鎮(zhèn)聯(lián)豐第十經(jīng)濟合作社分三次共購得土地787.24平方米,，交易金額為117448元。這三次土地交易行為違反了《土地管理法》（1998修訂）第七十三條的規(guī)定,。
聯(lián)豐社區(qū)支部委員會,、居委會未依照法律規(guī)定，管理本社區(qū)集體所有的土地和其他財產(chǎn),，未引導村民履行合法的報備,、報建手續(xù),，違法違規(guī)為涉事建設工程辦理報備手續(xù)提供方便，采取收取誠信保證金的方法為違法建設大開方便之門,，漠視國家的法定報備,、報建手續(xù)，縱容社區(qū)內(nèi)存在“兩違”建筑,，聯(lián)豐社區(qū)黨委,、聯(lián)豐社區(qū)居委會存在不正確履職的問題。
?。ǘ┬戽?zhèn)黨委,、鎮(zhèn)政府存在的問題
小欖鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府壓實黨政領導責任,、部門監(jiān)管責任,、企業(yè)主體責任不力，落實屬地監(jiān)管責任不到位,。未有效督促指導小欖鎮(zhèn)城市建設管理局,、綜合行政執(zhí)法局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、聯(lián)豐社區(qū)等部門按照“三管三必須”要求履行安全生產(chǎn)工作職責,，未能有效管控轄區(qū)內(nèi)的較大安全風險。
?。ㄈ┦兄毕嚓P部門存在的問題
中山市住房和城鄉(xiāng)建設局存在的問題
該局承擔建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)管的責任,，負責全市房屋市政工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)工作的指導和監(jiān)督檢查的職能。對各鎮(zhèn)街建筑行業(yè)安全生產(chǎn)工作指導,、督促力度有待進一步加強,。制止和糾正建筑行業(yè)安全生產(chǎn)工作存在的問題不全面、措施有待進一步細化,，未能采取有效措施遏制建筑行業(yè)違法發(fā)包,、掛靠等行為,，導致私人自建房存在生產(chǎn)安全事故多發(fā)局面,。
六、事故責任認定及對事故有關單位及責任人員的處理建議
?。ㄒ唬┦鹿守熑握J定
經(jīng)調(diào)查認定,，中山市小欖鎮(zhèn)“11·26”較大窒息事故是一起違法建設工程在有限空間作業(yè)過程中，違規(guī)操作引起的較大生產(chǎn)安全責任事故,。該事故造成3人死亡,，直接經(jīng)濟損失約422萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。梁某華,、中山市新浪建筑工程有限公司、譚某枝未履行安全生產(chǎn)主體責任,，對事故的發(fā)生負有責任,，是事故責任單位。
?。ǘκ鹿视嘘P單位及責任人員的處理建議
為吸取教訓,，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市小欖鎮(zhèn)“11·26”較大窒息事故的有關單位及責任人作出如下處理：
1.建議追責問責人員
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委,、政府、有關部門和公職人員履職方面的問題及相關材料,，已移交市紀委監(jiān)委,。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由市紀委監(jiān)委提出,。
2.建議追究刑事責任人員
?。?）梁某華，男,，漢族,，1973年12月生，江西贛州人,，是譚某枝,、譚某圣住宅建設工程的實際承包單位，未履行安全生產(chǎn)主體責任,，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對事故發(fā)生負有責任，存在涉嫌刑事犯罪情形,，已由公安機關以“譚某枝建筑工地重大勞動安全事故”案立案偵查,。
（2）陳某河,，男,，漢族，1974年9月生,，廣東中山人,，是中山市新浪建筑工程有限公司的法定代表人，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項,、第（五）項的規(guī)定,，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安機關以“譚某枝建筑工地重大勞動安全事故”案立案偵查,。
?。?）譚某枝，男,，漢族,，1963年8月生，廣東中山人,，未履行安全生產(chǎn)主體責任,，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任,，存在涉嫌刑事犯罪情形,，已由公安機關以“譚某枝建筑工地重大勞動安全事故”案立案偵查。
3.建議給予行政處罰單位（個人）
?。?）中山市新浪建筑工程有限公司,。未履行安全生產(chǎn)主體責任，造成監(jiān)管缺失,，對事故的發(fā)生負有責任,，是事故責任單位。建議由市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》對中山市新浪建筑工程有限公司進行行政處罰,。此外,，建議由市應急管理局根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法〉的通知》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號）的規(guī)定，將中山市新浪建筑工程有限公司納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理,。
?。?）梁某華。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等進行行政處罰,。
?。?）陳某河。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等進行行政處罰,。
?。?）譚某枝。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等進行行政處罰,。
?。?）小欖鎮(zhèn)人民政府、市自然資源局第二分局對譚某枝的“兩違”涉事建筑,、涉事用地依法作出處理,，并把處理結果報送市安全生產(chǎn)委員會辦公室,。
4.企業(yè)內(nèi)部處理建議
章某芬,、歐某杰,中山市新浪建筑工程有限公司人員，作為譚某枝在聯(lián)豐社區(qū)進行報備時的質(zhì)量檢查員和安全員，未能根據(jù)該單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點,，對譚某枝工地的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查,，存在履職不到位的問題，建議由中山市新浪建筑工程有限公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部相關規(guī)定進行內(nèi)部處理,。
5.其他建議
?。?）責成小欖鎮(zhèn)城市建設和管理局、小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局,、小欖鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、聯(lián)豐社區(qū)居委會向小欖鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢討，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室,。
?。?）責成市自然資源局第二分局向市自然資源局作深刻書面檢討，并抄送中山市安全生產(chǎn)委員會辦公室,。
?。?）責成市住房城鄉(xiāng)建設局、小欖鎮(zhèn)人民政府向中山市人民政府作深刻書面檢討,，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室,。
七、事故防范措施建議
中山市小欖鎮(zhèn)“11·26”較大窒息事故造成了3人死亡的嚴重后果,，暴露出部分鎮(zhèn)街,、企業(yè)對安全生產(chǎn)工作不重視，未能落實安全生產(chǎn)主體責任,，屬地和行業(yè)監(jiān)管不到位等問題,。各單位要深刻吸取此次事故教訓，認真貫徹落實黨的十九屆歷次全會精神,，牢固樹立安全發(fā)展理念,，牢牢守住安全生產(chǎn)底線，堅持人民至上,、生命至上,，把保護人民生命安全排在首位，切實履行好監(jiān)管責任,。為此,，提出如下事故防范和整改措施：
（一）立即組織開展全市在建工地安全大檢查,。（市住房城鄉(xiāng)建設局,、交通運輸局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、水務局,、城管和執(zhí)法局，各鎮(zhèn)街按職責落實）
一是迅速落實市委市政府安全生產(chǎn)工作部署督查檢查工作。按照市府辦《關于深刻吸取有關事故教訓迅速開展安全生產(chǎn)隱患大排查的緊急通知》的要求,，相關行業(yè)監(jiān)管部門,、鎮(zhèn)街要進一步壓實行業(yè)監(jiān)管責任、屬地管理責任,、管控風險,，加強全市在建工地排查，消除各類隱患,，堅決防范和遏制事故發(fā)生,。
二是強化督促指導，壓實建設工程相關企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,。相關行業(yè)監(jiān)管部門,、屬地政府要依法督促建設、施工,、設計,、監(jiān)理等參各方落實企業(yè)主體責任，特別是建設單位要嚴格工程承包管理,，合理統(tǒng)籌組織施工,。
三是依法依規(guī)嚴肅處理建筑施工領域違法違規(guī)行為。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題嚴肅處理,，充分曝光,，鐵腕治理，決不手軟,。相關行業(yè)監(jiān)管部門對安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為一律依法從嚴從重從快頂格處罰,，嚴厲打擊事故瞞報、漏報的行為,，重點嚴查轉(zhuǎn)包,、違法分包以及以包代管行為。
?。ǘ﹪烂C事故責任追究和警示教育工作,。（市安委辦牽頭，各相關部門落實）
建議由各相關單位負責,，按照市人民政府批準的事故調(diào)查報告,，對事故相關責任單位和人員進行嚴肅處理，依法追究相應責任,。由市應急管理局負責及時將事故調(diào)查結果向社會公布,。由市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設局負責組織開展我市相關在建項目的安全生產(chǎn)警示教育,，按規(guī)定程序?qū)κ鹿守熑螁挝贿M行處理,。建議由市住房城鄉(xiāng)建設局負責,，組織編制施工作業(yè)的安全培訓教材和事故案例匯編，組織施工單位,，加強對施工作業(yè)人員的安全教育，重點是學習和熟練掌握有限空間施工作業(yè)的危險因素辨識,、防范措施以及事故應急救援措施,，克服麻痹大意思想，進一步提高施工作業(yè)人員的安全意識和防范技能,。
?。ㄈ┩怀鲋攸c，開展有限空間專項執(zhí)法檢查,。（市住房城鄉(xiāng)建設局,、交通運輸局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、水務局,、各鎮(zhèn)街按職責落實）
針對事故暴露出來的有限空間違規(guī)作業(yè)的問題開展一次專項檢查。各相關行業(yè)監(jiān)管部門,，各鎮(zhèn)街要迅速組織對轄區(qū)內(nèi),、行業(yè)領域內(nèi)有限空間作業(yè)風險排查一遍，并對排查出來的風險進行標識,；要組織轄區(qū)內(nèi),、行業(yè)領域內(nèi)涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)認真落實有限空間“七個不準”措施，對企業(yè)負責人,、班組長和員工進行教育培訓,，“七個不準”考核不及格的不準上崗。
?。ㄋ模┙㈤L效機制,，加強小型建設工程（含農(nóng)村自建房）的質(zhì)量安全管理。（市住房城鄉(xiāng)建設局牽頭,，市城管和執(zhí)法局,、自然資源局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局配合,，各鎮(zhèn)街落實）
一是市各有關部門要按照法定職責,，加強對鎮(zhèn)街私人自建房建設管理相關法律法規(guī)的宣傳教育和業(yè)務指導，加強對用地手續(xù),、規(guī)劃許可,、施工許可（報備）、竣工驗收和備案等關鍵環(huán)節(jié)的指導,，督促指導鎮(zhèn)政府（街道辦事處）建立健全有效的私人自建房建設聯(lián)合監(jiān)管機制,，規(guī)范私人自建房建設程序,、嚴肅查處違法行為、落實管理責任,。
二是加強農(nóng)村建房質(zhì)量安全管理,。各市各有關部門、各鎮(zhèn)街要嚴格按照《中山市人民政府辦公室關于進一步加強私人自建房建設管理的通知》要求,，加強對農(nóng)村私人自建房建設的質(zhì)量安全管理工作,。住房城鄉(xiāng)建設部門牽頭督促有關責任主體落實《中山市人民政府辦公室關于進一步加強私人自建房建設管理的通知》要求，重點檢查施工現(xiàn)場安全管理,，督促企業(yè)自查自糾,，對轄區(qū)內(nèi)的建設、施工,、監(jiān)理等企業(yè)開展在建項目100%全覆蓋檢查,，對查出有安全隱患問題的，以項目為單位建立臺帳,，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患跟蹤落實整改,，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴格處罰整改到位，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,。
?。ㄎ澹﹫猿窒到y(tǒng)治理，堅決抓好“兩違”整治工作,。（市城管和執(zhí)法局牽頭,，有關部門配合，各鎮(zhèn)街落實）
一是市城管和執(zhí)法局牽頭研究部署,，根據(jù)《關于加快推進私人自建房違法建設行政執(zhí)法工作的通知》要求,，進一步明確各相關部門的職責，督促各鎮(zhèn)街,、各部門依法開展違法建設治理工作,，協(xié)調(diào)解決違法建設治理中遇到的困難和問題。中山市違法建設治理工作領導小組成員單位要切實履行職責,，督促各鎮(zhèn)街針對管理臺賬中涉及的私人自建房違法建設進行核實和查處,，督導各鎮(zhèn)街落實違法建設治理屬地責任，對各鎮(zhèn)街違法建設治理情況進行督察檢查,。
二是根據(jù)工作需要將涉及違法用地,、違法建設等情況報市城管和執(zhí)法局、自然資源局,、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、住房城鄉(xiāng)建設局等相關部門進行處理。將行業(yè)主管部門認定并公示的不履行違法建設行政處罰決定的當事人黑名單納入中山市公共信用信息管理系統(tǒng),，通報至其他部門實施相應信用懲戒,，并通過“信用中山”網(wǎng)站向社會公示,。
三是按照屬地負責原則，各鎮(zhèn)街對轄區(qū)內(nèi)違法建設查處工作負主要責任,，成立由鎮(zhèn)長（主任）任組長的違法建設專項治理工作領導小組,，負責協(xié)調(diào)、督促和組織實施整改拆除等工作,，制定具體實施方案,，明確工作責任人，按時報送工作進度,，落實財政資金保障,。建立聯(lián)合巡查防范機制,，劃分責任區(qū),，形成網(wǎng)格化巡查監(jiān)管機制，堅決遏制新增違法建設行為,，確保將違法建設制止在萌芽狀態(tài),。
（六）加強農(nóng)村自建房安全生產(chǎn)宣傳培訓教育,。（市住房城鄉(xiāng)建設局,、城管和執(zhí)法局、自然資源局,、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局及各鎮(zhèn)街按職責落實）
一是加大農(nóng)村自建房安全生產(chǎn)宣傳力度,。通過流動宣傳車、廣播,、懸掛標語橫幅,、發(fā)放宣傳資料等多種形式，向廣大群眾宣傳私人自建房控違拆違相關法律政策,，以及打擊違法建設,、違法用地行為的重要意義。二是行業(yè)主管部門依據(jù)自身職責制定相關告知書,，向全市業(yè)主,、施工單位、監(jiān)理單位等相關建設方發(fā)放,，告知私人自建房相關建設方在不具備用地許可,、規(guī)劃許可、施工報建（備）等合法手續(xù)下違法建設的法律責任,。三是進一步加強業(yè)主,、施工單位、包工頭對于無資質(zhì)承攬工程,、非法發(fā)包轉(zhuǎn)包,、掛靠等違法建設行為所造成的嚴重責任后果相關案例宣傳,。
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