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　　2022年8月3日10時許,，中山市黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一村飛鼠山路11號3卡的中山市盛屹五金制品有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、總工會,、黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市盛屹五金制品有限公司“8·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一,、基本情況

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　　中山市盛屹五金制品有限公司,，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，住所：中山市黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一村飛鼠山路11號3卡，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA7N4YOR63,，法定代表人：楊某,，成立日期：2022年4月25日，營業(yè)期限：長期,，注冊資本：伍佰萬元人民幣,，經(jīng)營范圍：五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品批發(fā),；模具制造,；模具銷售；家用電器零配件銷售,。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

　　（二）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息,。

　　楊某,，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年12月18日,，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：廣西藤縣象棋鎮(zhèn)**********,，中山市盛屹五金制品有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息,。

　　張某某,，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年11月29日，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：四川省興文縣共樂鎮(zhèn)*********,，2022年7月31日入職中山市盛屹五金制品有限公司。

　　二,、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年8月3日上午,，張某某在中山市盛屹五金制品有限公司車間使用熱水器內(nèi)膽試水機(jī)對熱水器內(nèi)膽進(jìn)行試漏檢測作業(yè)。據(jù)監(jiān)控錄像顯示,，10時22分許,，張某某伸頭進(jìn)入試水池查看時，誤操作到試水機(jī)升降開關(guān)導(dǎo)致升降籠下行壓到其頭部,，直至10時30分20秒左右,，與張某某工位最近的周某某發(fā)現(xiàn)張某某俯臥于熱水器內(nèi)膽試水機(jī)的試水池前面一動不動，周某某上前看到張某某被試水池卡住頭部,，隨即跑到辦公室報告公司主要負(fù)責(zé)人楊某,，楊某到現(xiàn)場將張某某抱離機(jī)器進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，并撥打120急救電話,，10時50分10秒左右,，120急救醫(yī)生到現(xiàn)場將張某某送到黃圃人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡,。

　　三,、事故原因分析

　　（一）直接原因,。

　　張某某安全意識薄弱,，在使用試水機(jī)對熱水器內(nèi)膽進(jìn)行試漏檢測作業(yè)時，違反中山市盛屹五金制品有限公司制定的《試水機(jī)安全操作流程》注意事項第3條規(guī)定,，在機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)時違規(guī)作業(yè)將頭部越入洗水機(jī)工作臺并伸入試水池內(nèi)被下降的升降籠卡住頭部,，導(dǎo)致死亡。

　?。ǘ╅g接原因,。

　　1.中山市盛屹五金制品有限公司未對張某某進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),，未保證從業(yè)人員張某某具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，掌握本崗位的安全操作技能,，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),；

　　2.中山市盛屹五金制品有限公司的主要負(fù)責(zé)人楊某（法定代表人），對本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)組織實施不到位,，公司未對張某某進(jìn)行崗前培訓(xùn),，保證從業(yè)人員張某某具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，掌握本崗位的安全操作技能,，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù),。

　　四,、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局作為屬地監(jiān)管部門,，安全生產(chǎn)工作監(jiān)管未能全覆蓋,、工作管控不到位，行業(yè)安全監(jiān)管未落實到位,，沒有將新成立的中山市盛屹五金制品有限公司（該公司成立于2022年4月25日,，試投產(chǎn)日期為2022年7月8日，屬于新成立一般企業(yè)）劃入到年度檢查計劃和抽檢名單內(nèi),，未能及時對該企業(yè)進(jìn)行安全檢查,。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故,。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。中山市盛屹五金制品有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市盛屹五金制品有限公司位于中山市黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一村飛鼠山路11號3卡的生產(chǎn)車間暫時停止生產(chǎn),。

　　（二）中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市盛屹五金制品有限公司進(jìn)行行政處罰,。

　?。ㄈ┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市盛屹五金制品有限公司法定代表人楊某進(jìn)行行政處罰。

　　七,、監(jiān)管部門處理建議

　　中山市黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局要改進(jìn)工作方式方法,，立即對轄區(qū)新增企業(yè)進(jìn)行排查，及時落實對企業(yè)的安全監(jiān)管,，進(jìn)一步壓實企業(yè)主體責(zé)任,，防范類似事故發(fā)生。

　　八,、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┙ㄗh在洗水機(jī)加裝聯(lián)鎖裝置和緊急按鈕裝置，達(dá)到雙重保障機(jī)制,，增加機(jī)械設(shè)備的安全裝置防護(hù)設(shè)備,，消除機(jī)械不安全狀態(tài)，以防發(fā)生事故,。

　?。ǘ┲猩绞惺⒁傥褰鹬破酚邢薰驹斐缮a(chǎn)安全事故的原因主要由人的因素、物的因素,、人與物的綜合因素,，因員工缺乏安全知識，疏忽大意未采取不安全的操作動作而引起,。日后中山市盛屹五金制品有限公司需對入職人員做好安全生產(chǎn)教育和崗前培訓(xùn)相關(guān)工作,，切實把安全生產(chǎn)知識運(yùn)用到實踐中去，注重實效,，防范事故的發(fā)生,，同時積極組織員工開展安全知識教育培訓(xùn)活動，做好警示教育,，使工作人員能夠熟練掌握崗位安全操作技能和自救互救措施,，不斷提高員工安全素質(zhì)。

　?。ㄈS圃鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神,，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),、齊抓共管,、失職追責(zé)”要求,。一是深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管職責(zé),，繼續(xù)深入開展“安監(jiān)1710”行動，緊緊圍繞企業(yè)實際控制人這個關(guān)鍵點,，壓實其七項安全生產(chǎn)職責(zé),；二是對事故教訓(xùn)深刻反省，全面排查安全隱患,，對存在的安全隱患及時跟進(jìn)處理,，達(dá)到立案條件的，堅決立案查處,；三是建立黃圃鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作指引，構(gòu)建企業(yè)安全風(fēng)險辨析,、安全培訓(xùn)教育,、事故隱患排查治理等企業(yè)實控人安全生產(chǎn)職責(zé)履行、主動接受監(jiān)管機(jī)制,，進(jìn)一步壓實企業(yè)主體責(zé)任,，實現(xiàn)被動應(yīng)急向主動預(yù)防的轉(zhuǎn)變。

　　中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2022年9月28日