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2022年7月28日12時許,，中山市黃圃鎮(zhèn)石軍村圃橫路發(fā)生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局,、總工會,、黃圃鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的中山市黃圃鎮(zhèn)石軍村圃橫路“7·28”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作,，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。
事故調查組通過調查取證,，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質,，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：
一、基本情況
杭州浙貴機械設備有限公司,，類型：有限責任公司（自然人獨資或控股），法定代表人：田某某,，統(tǒng)一社會信用代碼：913301093113215656,，地址：浙江省杭州市蕭山區(qū)蜀山街道黃家章村前章428號，成立日期：2014年8月6日,，核準日期：2021年6月24日,，營業(yè)期限：2014年8月6日至2024年8月5日，經營范圍：生產,、加工：機械設備,、羽絨設備、五金配件,、鈑金**（依法須經批準的項目,，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
?。ǘ┲猩绞辛μ碛鸾q制品有限公司基本信息,。
中山市力添羽絨制品有限公司，類型：有限責任公司,，住所：中山市黃圃鎮(zhèn)石軍村圃橫路,，法定代表人：冼某某，注冊資本：人民幣伍拾萬元,，成立日期：2001年3月21日,，營業(yè)期限:長期，經營范圍：加工,、銷售：羽絨,；收購三鳥毛（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展活動）,。
?。ㄈ└＝i羽絨制品有限公司基本信息。
福建力鵬羽絨制品有限公司,，類型：有限責任公司,，住所：邵武市經濟開發(fā)區(qū)（城郊茅崗），法定代表人：張某某,，注冊資本：陸仟伍佰萬圓整,，成立日期：2007年2月2日,，營業(yè)期限：2007年2月2日至2057年2月1日，經營范圍：羽毛加工,、分梳,、水洗及羽絨制品銷售；貨物進出口（法律與法規(guī)禁止的項目除外）,；木,、竹工藝品，木,、竹玩具,、木制家具加工、銷售（依法須經批準的項目,，經相關部門批準后方可開展活動）,。
（四）杭州浙貴機械設備有限公司主要負責人身份信息,。
田某某,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年1月11日,，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：貴州省湄潭縣******************,，現(xiàn)任杭州浙貴機械設備有限公司法定代表人,。
（五）死者身份信息,。
朱某某,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年1月29日,，居民身份證號碼：*************，戶籍地址：貴州省遵義縣**********,，是杭州浙貴機械設備有限公司的員工。
?。┫嚓P涉案單位之間關系,。
自2019以來，中山市力添羽絨制品有限公司長期給福建力鵬羽絨制品有限公司供應羽絨制品原材料,，為進一步深化合作,，擴大廣東銷售市場，2022年雙方達成口頭合作方案,，由中山市力添羽絨制品有限公司提供家禽羽毛采購市場資源,，委托福建力鵬羽絨制品有限公司采購水洗,、脫水及烘干設備，福建力鵬羽絨制品有限公司派駐技術人員協(xié)助生產,、銷售,，并以中山市力添羽絨制品有限公司為經營主體對外經營。2022年3月31日,，福建力鵬羽絨制品有限公司與冼錦添,、周曉茹簽訂了《工業(yè)廠房租賃合同》，租用位于中山市黃圃鎮(zhèn)石軍村祥興路的廠房用于福建力鵬羽絨制品有限公司與中山市力添羽絨制品有限公司合作開展的加工家禽羽毛項目（以中山市力添羽絨制品有限公司為經營主體對外經營）,。2022年4月6日,，福建力鵬羽絨制品有限公司受中山市力添羽絨制品有限公司委托向杭州浙貴機械設備有限公司購買兩套水洗初水線，福建力鵬羽絨制品有限公司對外以自身名義與杭州浙貴機械設備有限公司簽訂了《羽絨設備定購合同》,，由杭州浙貴機械設備有限公司負責設備生產,、運送和安裝，雙方未在合同內明確各自的安全生產職責,。
二,、事故發(fā)生經過
2022年6月7日，杭州浙貴機械設備有限公司法定代表人田某某安排何發(fā)祥（現(xiàn)場負責人）,、何廷勇,、王永昌等人到位于中山市黃圃鎮(zhèn)石軍村圃橫路的中山市力添羽絨制品有限公司安裝兩套羽絨水洗初洗線（一套為3500型、一套為2000型）,。6月28日,，田某某又安排朱某某過來協(xié)助安裝設備。7月28日中午12時許,，何某甲,、何某乙、王某某,、朱某某吃完飯后,，和往常一樣繼續(xù)安裝設備，約12時20分,，在車間右側水洗機平臺工作的何某乙,，看到在左側2000型水洗機里面打玻璃膠的朱某某從設備出口探出頭，說受不了了,，想從里面爬出來,，攀爬過程中不慎失足掉進水洗機內。何廷勇馬上叫上何某甲過去查看,，發(fā)現(xiàn)朱某某倒在水洗機里面的篩板上已經不省人事,，后來在王某某、蒲某某,、丁某某等人的幫助下,，立即將朱某某送到黃圃人民醫(yī)院救治,。因朱某某胸腹部挫傷，心跳呼吸停止,，經搶救無效死亡,。
三、事故原因分析
?。ㄒ唬┲苯釉?。
朱某某在有限空間安裝水洗設備時，沒有按要求佩戴呼吸裝置,，沒有佩戴安全帽等勞動防護用品,，在踩踏距離水洗機設備內部篩板約93厘米高的傳動軸上往上攀爬時，不慎失足跌落,，致胸腹部挫傷,，心跳呼吸停止，經搶救無效死亡,。
?。ǘ┢髽I(yè)未落實安全生產主體責任。
1.杭州浙貴機械設備有限公司未對朱某某進行有限空間安全生產教育和培訓,；未對有限空間進行氣體安全檢測,采取有效措施進行通風,；未為作業(yè)人員配備呼吸裝置；
2.杭州浙貴機械設備有限公司主要負責人田某某（法定代表人）未組織制定并實施有限空間安全生產教育和培訓計劃,；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促,、檢查安全生產工作，及時消除朱某某在有限空間安裝設備時未按要求佩戴呼吸裝置等生產安全事故隱患,；未制定有限空間應急預案,；
3.福建力鵬羽絨制品有限公司受中山市力添羽絨制品有限公司委托對外以自身名義與杭州浙貴機械設備有限公司簽訂了《羽絨設備定購合同》，但雙方未在合同中明確各自的安全生產管理職責,，也沒有簽訂專門的安全生產管理協(xié)議,。
四、地方黨委,、政府和相關部門履職情況
黃圃鎮(zhèn)應急管理局未能充分發(fā)揮綜合協(xié)調作用,，加強對網格員、巡查員的培訓,，提升安全監(jiān)管業(yè)務能力,；未將杭州浙貴機械設備有限公司和中山市力添羽絨制品有限公司水洗設備安裝安全管理事項列入重點巡查內容，督促企業(yè)落實主體責任力度不夠,；網格和大數(shù)據(jù)事務中心、石軍村村委會對網格員,、巡查員的培訓管理不到位,，安全巡查人員工作不細致,，未能及時發(fā)現(xiàn)并提醒杭州浙貴機械設備有限公司消除安全隱患。
五,、事故性質
經調查認定,，杭州浙貴機械設備有限公司“7·28”一般生產安全事故是一起責任事故。
六,、對事故的責任認定和對事故企業(yè)及相關責任人的處理意見
杭州浙貴機械設備有限公司“7·28”一般生產安全事故造成一人死亡,，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了一定的不良影響,。杭州浙貴機械設備有限公司未認真落實安全生產主體責任,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全生產隱患，導致生產安全事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責任,，是該生產安全事故的責任單位。為吸取事故教訓,，教育,、懲戒事故相關責任單位和責任人，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)相關規(guī)定,，建議對杭州浙貴機械設備有限公司“7·28”一般生產安全事故作出如下處理：
?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任人員。
杭州浙貴機械設備有限公司法定代表人田某某存在涉嫌刑事犯罪情形,，建議公安機關進行立案偵查,。若公安機關決定對田某某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的,，建議再由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》對田某某的違法行為進行行政處罰。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰單位,。
1.中山市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，對杭州浙貴機械設備有限公司的違法行為進行處理,；
2.黃圃鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定,，對中山市力添羽絨制品有限公司的違法行為進行處理。
?。ㄈ┢渌ㄗh,。
中山市應急管理局責令杭州浙貴機械設備有限公司暫時停止位于中山市力添羽絨制品有限公司的水洗車間設備安裝工程。
七,、對監(jiān)管部門的處理建議
?。ㄒ唬┴煶牲S圃鎮(zhèn)應急管理局、網格和大數(shù)據(jù)事務中心向黃圃鎮(zhèn)人民政府作書面檢討，并抄送市安委辦,。
?。ǘ┙ㄗh黃圃鎮(zhèn)人民政府對石軍村村委會依照相關規(guī)定進行處理。
八,、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┖贾菡阗F機械設備有限公司要認真吸取事故教訓，加強做好安全風險分級管控和隱患排查治理的雙重預防工作機制,，落實主要負責人安全生產法定七項職責,，持續(xù)管控安全生產風險，進一步明確安全生產職責分工,、實施步驟,、工作任務、進度安排等,，及時消除安全生產事故隱患,。
（二）中山市力添羽絨制品有限公司應對事故原因認真分析研究,，完善安全風險分級管控和事故隱患排查治理制度,，發(fā)現(xiàn)重大事故隱患的，要及時采取有效措施,，防范化解事故風險,。要認真落實“安監(jiān)1710”行動工作要求，企業(yè)負責人切實履行安全生產主體責任,，做好安全教育培訓工作,，遏制安全生產事故發(fā)生。
?。ㄈS圃鎮(zhèn)政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神,，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責,、一崗雙責,、齊抓共管、失職追責”要求,。一是要開展全鎮(zhèn)安全生產隱患大排查,，舉一反三，查漏補缺,，持續(xù)深入推進“安監(jiān)1710”行動,，全面落實企業(yè)主要負責人報備制度，壓實《安全生產法》關于生產經營單位主要負責人的七項安全生產職責,。二是要組織相關部門和工貿企業(yè)召開事故現(xiàn)場警示教育會,，認真從中吸取教訓,，要求各企業(yè)牢固樹立安全生產責任意識，強化員工安全生產教育培訓,，從源頭上增強防范化解安全風險的能力,；三是要充分發(fā)揮安委會綜合協(xié)調作用，建立健全多部門聯(lián)合執(zhí)法工作機制,，進一步厘清各部門安全監(jiān)管職責，實現(xiàn)信息共享,，互聯(lián)互通,，對全鎮(zhèn)的安全生產風險實行動態(tài)風險管控。要加大行業(yè)監(jiān)管檢查范圍,，特別要對位置偏僻,、從事生產加工的小微企業(yè)開展執(zhí)法檢查，增加排查頻次和力度,，確保行業(yè)監(jiān)管落實到位,。四是要抓好安全生產網格員、巡查員的管理,、培訓工作,，培養(yǎng)嚴謹細致的工作作風，進一步提升業(yè)務監(jiān)管能力,。五是要對抓好責任停產企業(yè)的問題整改,，確保安全隱患全部治理到位，督促企業(yè)切實履行安全生產主體責任,。
杭州浙貴機械設備有限公司“7·28”一般生產安全事故調查組
2022年9月28日
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