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2022年5月31日20時52分許，中山市南區(qū)街道南區(qū)樹涌工業(yè)園的中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故,。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局,、總工會、南區(qū)街道應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：
一,、基本情況
（一）中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司基本信息,。
中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司,，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市南區(qū)樹涌建南二路1號（住所申報），統(tǒng)一社會信用代碼：91442000730479033B,，法定代表人：陸偉寧,，成立日期：2001年8月2日，營業(yè)期限：長期,，注冊資本：人民幣陸仟萬元,，經(jīng)營范圍包括：一般項目：智能基礎(chǔ)制造裝備制造；金屬成形機(jī)床制造,；金屬成形機(jī)床銷售,；機(jī)械設(shè)備研發(fā)；機(jī)械設(shè)備銷售,；模具制造,；模具銷售；通用設(shè)備制造（不含特種設(shè)備制造）,；通用設(shè)備修理,；軟件開發(fā)；物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù),；信息系統(tǒng)集成服務(wù),；智能機(jī)器人的研發(fā),；工業(yè)機(jī)器人制造,；工業(yè)機(jī)器人銷售；工業(yè)機(jī)器人安裝,、維修,；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā),、技術(shù)咨詢,、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓,、技術(shù)推廣,；金屬切削加工服務(wù)；機(jī)械零件,、零部件加工,；機(jī)械零件、零部件銷售,。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口,。[以上經(jīng)營范圍涉及：貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）]（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）,。
?。ǘ┲饕?zé)任人身份信息。
陸偉寧,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：44*****************55,，戶籍地址：廣東省佛山市************************，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）,。
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蔡希成,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：330********************3X,，戶籍地址：浙江省東陽市*********************，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司的工人,。
二,、案件概況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過,。
2022年5月31日20時50分許,，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司員工蔡希成在機(jī)加工車間使用普通車床（德州德隆集團(tuán)機(jī)床有限公司于2004年制造）對軸進(jìn)行打磨作業(yè)。
21時許,，與蔡希成工位最近的趙建林發(fā)現(xiàn)蔡希成俯臥于車間車床的木制墊腳板上,，涉事機(jī)床軸正在運(yùn)轉(zhuǎn)（約60r/min），車刀處于車床最右側(cè),。趙建林隨即上前詢問,，對車床進(jìn)行緊急停車，并呼叫同事將蔡希成送往南區(qū)醫(yī)院,，后在送往醫(yī)院途中經(jīng)搶救無效死亡,。
（二）現(xiàn)場勘查情況,。
1.涉事設(shè)備（普通車床）工作區(qū)域無視頻監(jiān)控,，事發(fā)時設(shè)備（普通車床）主軸正在運(yùn)轉(zhuǎn)，涉事機(jī)床周圍散落磨砂紙,、手套,、帶血白色布、血跡等，機(jī)床內(nèi)有死者工鞋一只,；未見設(shè)備（普通車床）防護(hù)罩,、未見安全警示標(biāo)志。
2.涉事設(shè)備（普通車床）的工件（軸）相對于靜止的刀具旋轉(zhuǎn)（見圖1）,。按照《金屬切削機(jī)床 術(shù)語》（GB/T 6477-2008）第1條及第2.1.6條定義,，涉事設(shè)備（普通車床）屬于金屬切削機(jī)床的一種。涉事設(shè)備的安全防護(hù)適用于《金屬切削機(jī)床 安全防護(hù)通用技術(shù)條件》（GB 15760-2004）,。
3.設(shè)備（普通車床）的刀架上未安裝刀具,，刀架不在作業(yè)區(qū)域；設(shè)備（普通車床）尾架的套筒內(nèi)安裝了頂尖,，支撐著工件,。
4.該廠制定了《普通車床的安全操作規(guī)程》（共有11條），該規(guī)程內(nèi)未規(guī)定打磨作業(yè)的操作流程,，同時該規(guī)程也未禁止打磨作業(yè)等事項,。
圖1. 事故現(xiàn)場圖片1
圖2. 事故現(xiàn)場圖片2
（三）尸體檢測情況,。
1.經(jīng)中山市公安局南區(qū)分局對蔡希成尸表檢驗,，出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，“死亡調(diào)查記錄”顯示,，“經(jīng)尸表檢驗,，死者衣著完整，右腳鞋子缺失,，面部雙上肢等見多處油污,、血跡,，左顴部見兩處創(chuàng)口,，四肢部、左肩胛部見多處挫,、擦傷,，左前臂、左上臂骨折,，左側(cè)胸部捫及肋骨骨折”,。直接死亡原因是“閉合性胸部損傷”。結(jié)合調(diào)查情況,，排查他殺可疑,，推斷死因為閉合性胸部損傷。
2.經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對尸體進(jìn)行檢測,，鑒定結(jié)果（尸檢報告,，廣醫(yī)司鑒中心[2022]病檢字第28號）顯示蔡希成符合鈍性暴力致全身多部位損傷（尤其第6頸椎及第4、5胸椎斷裂伴脊髓挫裂傷）死亡。
?。ㄋ模＜壹夹g(shù)分析報告,。
經(jīng)專家分析，本次事故的直接原因是：從業(yè)人員蔡希成在設(shè)備（普通車床）進(jìn)行打磨作業(yè),，不慎卷入設(shè)備（普通車床）導(dǎo)致死亡事故,。
綜合以上情況，事故發(fā)生時死者蔡希成正在使用磨砂紙進(jìn)行打磨作業(yè),，不慎被卷入正在運(yùn)行的設(shè)備（普通車床）造成上述致命性損傷,。
三、事故原因分析
?。ㄒ唬┲苯釉?。
綜合公安機(jī)關(guān)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》、尸表檢測情況,，具有鑒定資質(zhì)的出具尸檢鑒定報告,，詢問筆錄、現(xiàn)場勘查,、專家技術(shù)分析報告等情況,，認(rèn)定該起事故的直接原因是：
從業(yè)人員蔡希成在設(shè)備（普通車床）進(jìn)行打磨作業(yè)，不慎被卷入正在運(yùn)行的未安裝防護(hù)罩的設(shè)備（普通車床）,，導(dǎo)致蔡希成符合鈍性暴力致全身多部位損傷（尤其第6頸椎及第4,、5胸椎斷裂伴脊髓挫裂傷）致死。
?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。
1.中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù),、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護(hù)罩的事故隱患,；
2.中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司未在有較大危險因素的涉事設(shè)備（普通車床）上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；
3.中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）陸偉寧未建立健全并落實該單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護(hù)罩的事故隱患,。
四、地方黨委,、政府和相關(guān)部門履職情況
南區(qū)街道應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,。2022年5月10日，南區(qū)街道應(yīng)急管理局組織工作人員開展工貿(mào)企業(yè)“安監(jiān)1710”行動推進(jìn)會,，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人參會,，并簽署“安監(jiān)1710”行動檢查核查表和主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)承諾書,，核查表顯示該企業(yè)是黃色企業(yè)，且涉及危險化學(xué)品,、特種設(shè)備,，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人7項職責(zé)第（三）項顯示是“差”。2022年1月至事故發(fā)生當(dāng)日,，南區(qū)街道應(yīng)急管理局未進(jìn)一步核查該企業(yè),，也未檢查該企業(yè)。南區(qū)街道應(yīng)急管理局存在壓實轄區(qū)工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)主體責(zé)任,、企業(yè)實際控制人7項法定職責(zé)（《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條）不力的問題,。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故,。
六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：
?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司位于中山市南區(qū)樹涌建南二路1號的所有生產(chǎn)車間（辦公區(qū)除外）暫時停止生產(chǎn)作業(yè)。
?。ǘ┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司及其主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）陸偉寧的違法行為進(jìn)行行政處罰,。
七、監(jiān)管部門處理建議
針對中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司監(jiān)管部門南區(qū)街道應(yīng)急管理局存在壓實工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)主體責(zé)任,、企業(yè)實際控制人法定職責(zé)不力的問題，建議南區(qū)街道應(yīng)急管理局向南區(qū)街道辦事處作出書面深刻檢討,，并抄送市安委辦,。
八、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┲猩绞袆冽堝憠簷C(jī)械有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，針對事故暴露出來的未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護(hù)罩,、未在有較大危險因素的涉事設(shè)備（普通車床）上,，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志的問題，立即進(jìn)行全面整頓,、全面排查,，舉一反三，及時加強(qiáng)隱患排查治理,、在具有較大危險因素的設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患,，防范類似事故的發(fā)生,。
（二）南區(qū)街道辦事處要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神,，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),、齊抓共管,、失職追責(zé)”要求。一是屬地鎮(zhèn)街黨委,、政府要嚴(yán)格落實鎮(zhèn)街黨（工）委安全生產(chǎn)責(zé)任,，緊緊圍繞“防風(fēng)險、保安全,、迎黨的二十大”這條主線,，正確把握政治方向，以不發(fā)生較大事故,、減少一般事故發(fā)生為目標(biāo),，堅決貫徹落實市委市政府各項安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)工作部署和措施。二是南區(qū)街道應(yīng)急管理局要依職責(zé)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督管理,，汲取本次事故教訓(xùn),，進(jìn)一步壓實企業(yè)主體責(zé)任、壓實企業(yè)實際控制人的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條7項法定職責(zé),。三是嚴(yán)格執(zhí)法,，扎實推動企業(yè)主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。南區(qū)街道應(yīng)急管理局要以“風(fēng)云139”行動和“安監(jiān)1710”行動為抓手,，動真碰硬,，對于安全生產(chǎn)法定職責(zé)落實不力的企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人，要以“嚴(yán)起來”“零容忍”的堅決態(tài)度,，加大執(zhí)法力度,，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為,。
中山市勝龍鍛壓機(jī)械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年9月29日
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