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2022年7月20日11時36分許,，位于中山市阜沙鎮(zhèn)阜港東路113號的中山市海鋒染整有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發(fā)生后,，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局,、總工會,、阜沙鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作,，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。
事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經過,、原因和性質,，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：
一,、基本情況
?。ㄒ唬┲猩绞泻ｄh染整有限公司基本信息。
中山市海鋒染整有限公司,，類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）,，注冊地址：中山市阜沙鎮(zhèn)阜港東路興業(yè)工業(yè)區(qū)，統一社會信用代碼：914420005645570237,，法定代表人：趙玉英,，成立日期：2010年11月24日，營業(yè)期限：2010年11月24日至2030年11月23日,，注冊資本：玖拾壹萬美元,，經營范圍包括：棉,、化纖印染精加工。產品境內外銷售（依法須經批準的項目,，經相關部門批準后方可開展經營活動）,。
（二）主要責任人身份信息,。
趙玉英,，性別：女，出生日期：19**年**月**日,，港澳居民來往內地通行證號碼：H0******,，地址：中山市石岐區(qū)**********。趙玉英是中山市海鋒染整有限公司的主要負責人（法定代表人）,。
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朱家全,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：510*********6,，戶籍地址：四川省三臺縣***********。朱家全是中山市海鋒染整有限公司鍋爐房主管,。
二,、案件概況
（一）事故發(fā)生經過,。
2022年7月20日9時30分許,，中山市海鋒染整有限公司的燃料供應商布錦綸送燃料（碎木屑）至中山市海鋒染整有限公司，布錦綸將燃料卸貨之后,，中山市海鋒染整有限公司鍋爐房主管朱家全陪同鍋爐燃料供應商布錦綸到鍋爐房樓頂部平臺（該平臺工業(yè)防護欄桿處未見腳踢板對靜電除塵設備進行燃料燃燒后的效果查看,，朱家全走在前面，鍋爐燃料供應商布錦綸跟在后面,，待布錦綸到達樓頂時,，發(fā)現朱家全倒在鍋爐房頂部平臺上（見圖1）。
圖1 事故現場圖片1
布錦綸隨即上前詢問并呼叫朱家全幾聲,，朱家全沒有反應,。布錦綸即到一樓鍋爐房尋找最近的鍋爐房司爐工姚茂軍、肖正勇上樓頂幫忙施救,。
肖正勇最先到鍋爐房頂部，發(fā)現頂部平臺只有一只鞋子,，沒有看見任何人,。姚茂軍隨后到達鍋爐房頂部平臺,，從平臺往下看，發(fā)現朱家全已經掉落地面,。布錦綸稱在步行到鍋爐房頂部平臺的途中聽到朱家全掉下去了,。布錦綸、姚茂軍,、肖正勇三人下樓去地面查看情況（見圖2）,，發(fā)現朱家全頭部全是血，立即報120,，后朱家全經現場搶救無效死亡,。
（二）尸體檢測情況,。
1.中山市公安局阜沙分局刑偵大隊出具《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》（證書編號：S442020080986）載明死亡原因為：急性呼吸,、循環(huán)功能障礙。
2.經中山大學法醫(yī)鑒定中心對尸體進行檢測,，鑒定結果（中大法鑒中心[2022]病檢字第B13528號）顯示朱家全符合因高墜造成開放性顱腦損傷,、第5胸椎及多處肋骨骨折，導致急性呼吸,、循環(huán)功能障礙而死亡,。
三、事故原因分析
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朱家全在鍋爐房樓頂部平臺暈倒時，不慎從未安裝腳踢板的工業(yè)防護欄高處墜落,，造成開放性顱腦損傷,、第5胸椎及多處肋骨骨折，導致急性呼吸,、循環(huán)功能障礙而死亡,。
（二）生產經營單位未落實安全生產主體責任,。
1.中山市海鋒染整有限公司隱患排查不到位,、不全面，未采取技術,、管理措施及時發(fā)現并消除涉事鍋爐房頂部平臺工業(yè)防護欄未安裝腳踢板的事故隱患,；
2.中山市海鋒染整有限公司主要負責人（法定代表人）趙玉英未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促,、檢查本單位的安全生產工作,，未采取技術、管理措施及時發(fā)現并消除涉事鍋爐房頂部平臺工業(yè)防護欄未安裝腳踢板的事故隱患,。
四,、地方黨委,、政府和相關部門履職情況
阜沙鎮(zhèn)應急管理局負責該鎮(zhèn)轄區(qū)內安全生產綜合監(jiān)督管理和工礦商貿行業(yè)安全生產監(jiān)督管理工作。經查,，2022年1月以來,，阜沙鎮(zhèn)應急管理局對中山市海鋒染整有限公司的行政檢查共2次。一是2022年1月19日10時2分至1月19日10時34分,，發(fā)現中山市海鋒染整有限公司的隱患排查表未按照規(guī)范填寫,，已發(fā)出責令限期整改指令書并督促該公司落實整改。二是2022年5月27日10時52分至5月27日11時26分,，發(fā)現中山市海鋒染整有限公司的安全隱患排查臺賬和特種作業(yè)人員管理臺賬未更新,，已發(fā)出責令限期整改指令書并督促該公司落實整改。另外,，根據《中山市安全生產委員會辦公室關于深入開展“安監(jiān)1710”行動的通知》（中安辦〔2022〕75號）和《關于建立“安監(jiān)1710”企業(yè)實際控制人安全生產報備機制的通知》（中安辦〔2022〕173號）工作要求,，阜沙鎮(zhèn)應急管理局已通過“安監(jiān)1710”行動督促中山市海鋒染整有限公司實際控制人積極認真落實“七件事”報備工作，并督促企業(yè)實際控制人將安全生產履責情況報備表在企業(yè)內部適當范圍公示,。
綜上,，阜沙鎮(zhèn)應急管理局已履行了對工貿企業(yè)中山市海鋒染整有限公司的安全生產監(jiān)督管理工作。
五,、事故性質
經調查認定,，中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產安全事故是一起責任事故。
六,、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見
經調查認定,，中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約106.5萬元,，給人民生命財產造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響。中山市海鋒染整有限公司未認真落實安全生產主體責任,，未及時發(fā)現并消除事故隱患,，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任,，是事故責任單位,。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員,，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產安全事故事故單位和有關責任人作出如下處理：
建議給予行政處罰單位（個人）：
（一）阜沙鎮(zhèn)應急管理局責令中山市海鋒染整有限公司位于中山市阜沙鎮(zhèn)阜港東路興業(yè)工業(yè)區(qū)的鍋爐生產車間暫時停止生產作業(yè),。
?。ǘ┲猩绞袘惫芾砭忠罁吨腥A人民共和國安全生產法》對中山市海鋒染整有限公司及其主要負責人（法定代表人）趙玉英的違法行為進行行政處罰。
七、監(jiān)管部門處理建議
中山市海鋒染整有限公司屬地監(jiān)管部門阜沙鎮(zhèn)應急管理局已履行屬地監(jiān)督檢查職責,，按照“失職追責,，盡職免責”的原則，建議免于追究相關部門的責任,。
八、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┲猩绞泻ｄh染整有限公司應認真吸取事故教訓,，針對事故暴露出來的中山市海鋒染整有限公司隱患排查不到位、不全面,，未采取技術,、管理措施及時發(fā)現并消除涉事鍋爐房頂部平臺工業(yè)防護欄未安裝腳踢板的事故隱患的問題，按照《固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分：工業(yè)防護欄桿及鋼平臺》的國家標準規(guī)定,，立即進行全面整頓,、全面排查，舉一反三,，加強隱患排查治理,，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患,，防范類似事故的發(fā)生,。
（二）阜沙鎮(zhèn)要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神,，充分認識安全生產工作的重要性,，落實“黨政同責、一崗雙責,、齊抓共管,、失職追責”要求。一是阜沙黨委,、政府要嚴格落實鎮(zhèn)黨委安全生產責任,，緊緊圍繞“防風險、保安全,、迎黨的二十大”這條主線,，正確把握政治方向，以不發(fā)生較大事故,、減少一般事故發(fā)生為目標,，堅決貫徹落實市委市政府各項安全生產工作重點工作部署和措施。二是阜沙鎮(zhèn)應急管理局要依職責加強對轄區(qū)內工礦商貿企業(yè)的監(jiān)督管理,，汲取本次事故教訓,，進一步壓實企業(yè)主體責任，尤其是壓實企業(yè)實際控制人的《中華人民共和國安全生產法》第二十一條7項法定職責，督促企業(yè)實際控制人履職盡責,。三是嚴格執(zhí)法,，扎實推動企業(yè)主要負責人認真履行安全生產職責。阜沙鎮(zhèn)應急管理局要以“安監(jiān)1710”行動為抓手,，動真碰硬,，對于安全生產法定職責落實不力的企業(yè)及其主要負責人，要以“嚴起來”“零容忍”的堅決態(tài)度,，加大執(zhí)法力度,，嚴厲打擊安全生產違法行為。
中山市海鋒染整有限公司“7·20”一般生產安全事故調查組
2022年9月28日
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