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2022年9月4日15時30分左右,，位于古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園的福麟燈飾智能制造項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,、總工會、古鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：
一,、基本情況
（一）工程概況,。
工程名稱：福麟燈飾智能制造項目一期,、二期、三期
建設(shè)單位：中山市福麟燈飾有限公司
施工承包單位：廣東展鵬建設(shè)有限公司
監(jiān)理單位：廣東中山建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司
該工程由依法辦理了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（建字第442000202002629號,、建字第442000202002277號,、建字第442000202002278號）、《施工許可證》（編號：442000202101290401）,?！督ㄖこ淌┕ぴS可證》（編號：442000202101290401）上載明施工單位項目負責人為楊某。
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廣東展鵬建設(shè)有限公司，類型：有限責任公司(自然人投資或控股),。統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA523YPA8L,，住所為中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)曹二曹安南路南五街22號首層之九，法定代表人：李某甲,，成立時間：2018年08月07日。經(jīng)營范圍：建筑工程,、公路工程,、水利水電工程,、電力工程、市政公用工程,、機電工程,、消防工程、橋梁工程,、鋼結(jié)構(gòu)工程,、起重設(shè)備安裝工程、建筑裝修裝飾工程,、建筑幕墻工程,、城市及道路照明工程、環(huán)保工程,、園林綠化工程,、體育場地設(shè)施工程、電梯安裝工程,、門窗安裝工程,、安全防范系統(tǒng)工程、充電樁安裝工程,、裝配式建筑安裝工程,、建筑補強工程、廣告牌安裝工程,、白蟻防治工程,、水電安裝工程、電子與智能化工程,、地基與基礎(chǔ)工程,、消防設(shè)施工程、建筑機電安裝工程,、拆除工程（不含爆破工程）,、結(jié)構(gòu)補強工程、制冷空調(diào)類設(shè)備安裝維修工程,、土石方工程,、通風防排煙設(shè)備安裝維修工程、交通設(shè)施工程,；建筑勞務(wù)分包,；工程勘察設(shè)計；房地產(chǎn)開發(fā),；企業(yè)管理咨詢服務(wù),；銷售：建筑材料（不含危險化學品）、機械設(shè)備,、勞保用品,、五金交電,、制冷空調(diào)類設(shè)備、通風防排煙設(shè)備,；建筑業(yè),；承裝、承修,、承試電力設(shè)施,；防雷工程的設(shè)計、施工,；環(huán)境衛(wèi)生管理,；建筑設(shè)備租賃；再生資源回收經(jīng)營（不含固體廢物,、危險廢物,、報廢汽車等需經(jīng)相關(guān)部門批準的項目）。
廣東展鵬建設(shè)有限公司于2019年1月30日取得建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D344251405）,，證書載明該公司具備環(huán)保工程專業(yè)承包叁級,、建筑施工總承包叁級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級,、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級,、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質(zhì)，有效期至2023年12月14日,。
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1.李某甲,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年*月*日,，居民身份證號碼：*************,，地址：廣東省中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)*************。李某甲是施工承包單位廣東展鵬建設(shè)有限公司的主要負責人（法定代表人）,。
2.楊某,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年*月*日,，居民身份證號碼：**************，地址：湖南省武岡市灣頭橋鎮(zhèn)************,。楊某是《建筑工程施工許可證》（編號：442000202101290401）上載明的施工單位項目負責人,。
（四）死者身份信息,。
李某,，性別：男,，民族：苗族，出生日期：19**年*月*日,，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：貴州省思南縣*************,。李某是施工承包單位廣東展鵬建設(shè)有限公司的工人,。
二、工程概況
2020年11月11日,，中山市福麟燈飾有限公司與廣東展鵬建設(shè)有限公司簽訂《福麟燈飾智能制造項目一期,、二期、三期工程施工合同》,，約定由廣東展鵬建設(shè)有限公司包工包料承包福麟燈飾智能制造項目一期,、二期、三期的工程施工,，承包范圍是防雷,、樁基、土建,、幕墻,、消防、給排水,、電力及照明,、道路等（除發(fā)包人明確通知不含內(nèi)容外，圖紙說明要求的,，或發(fā)包人工程量清單內(nèi)的全部包含）,，合同總金額為人民幣8200萬元，合同有專屬條款約定安全事項,，明確由廣東展鵬建設(shè)有限公司負責現(xiàn)場安全管理,，現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該工程存在施工分包。
三,、事故發(fā)生經(jīng)過
2022年8月27日,，廣東展鵬建設(shè)有限公司現(xiàn)場施工員溫某某通過呂某安排張某甲、張某乙,、王某某等人對八樓混凝土構(gòu)架進行拆除作業(yè)（該拆除作業(yè)不屬于危大工程）,。事故發(fā)生當天（2022年9月4日）上午，經(jīng)廣東展鵬建設(shè)有限公司現(xiàn)場執(zhí)行人員金某先同意,，張某甲,、張某乙、王某某人對八樓進行混凝土構(gòu)架拆除作業(yè),。
2022年8月28日至9月4日,，廣東展鵬建設(shè)有限公司現(xiàn)場執(zhí)行人員金某先通過廣東展鵬建設(shè)有限公司三樓鋼筋班長袁某某安排李某（死者）和安某某（死者妻子）在福麟燈飾智能制造項目一期1棟三樓外腳手架位置對三樓外立面進行綁扎鋼筋作業(yè),。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生當天（2022年9月4日）上午,，未有人向三樓作業(yè)工人告知八樓在進行混凝土構(gòu)架拆除作業(yè),。
2022年9月4日15時30分左右，福麟燈飾智能制造項目一期1棟三樓作業(yè)人員李某（死者）在對后期需要變更圖紙增加的施工內(nèi)容（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）進行綁扎鋼筋作業(yè)時,，被八樓掉落的U形頂托配件砸中頸部而導致受傷,，發(fā)現(xiàn)此情況后，項目部立即組織人員進行搶救,，同時報120,，傷者經(jīng)現(xiàn)場搶救無效后死亡。
四,、事故原因分析
?。ㄒ唬┘夹g(shù)報告分析情況。
經(jīng)行業(yè)主管部門現(xiàn)場勘查,，調(diào)查情況為：
1.事故發(fā)生前,，廣東展鵬建設(shè)有限公司在進行變更施工圖紙（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）。截止事故發(fā)生時,，未見更改后的施工許可,。
2.福麟燈飾智能制造項目的一期1棟八樓混凝土構(gòu)架拆除與三樓的外立面綁扎鋼筋作業(yè)如同時作業(yè)的，則屬于交叉作業(yè),，兩工序?qū)娱g作業(yè)高度達到33.8米,，且三樓外立面綁扎鋼筋作業(yè)層的腳手架與主體之間距離約0.7米（700毫米），兩者之間間距過大,。廣東展鵬建設(shè)有限公司未根據(jù)八樓與三樓立體交叉作業(yè)的情況按規(guī)定要求設(shè)置安全防護棚,、安全防護網(wǎng)等有效的安全防護措施。
3.廣東展鵬建設(shè)有限公司未檢查發(fā)現(xiàn)外腳手架與主體之間間距過大等安全隱患,，未及時消除危險因素,。
（二）直接原因,。
八樓拆除的U形頂托配件墜落砸中正在三樓扎鋼筋作業(yè)的李某頸部,，致其受傷死亡。
?。ㄈ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責任,。
1.廣東展鵬建設(shè)有限公司在未辦理變更后的圖紙（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）的施工許可的情況下，擅自安排三樓的扎鋼筋作業(yè),；未對變更圖紙增加的施工內(nèi)容進行安全技術(shù)交底,，也未對三樓與八樓存在的立體交叉作業(yè)進行安全技術(shù)交底；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù),、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（①在八樓與三樓立體交叉作業(yè)的層間未按規(guī)定要求設(shè)置安全防護棚、安全防護網(wǎng)等有效的安全防護措施,，②外腳手架與主體之間間距過大）,。
2.廣東展鵬建設(shè)有限公司的主要負責人（法定代表人）李某甲未組織制定本單位的施工方案（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗），未組織對該施工方案及三樓與八樓立體交叉作業(yè)的施工方案進行安全技術(shù)交底工作,，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患（①在八樓與三樓的層間未按規(guī)定要求設(shè)置安全防護棚、安全防護網(wǎng)等有效的防護措施,，②外腳手架與主體之間間距過大）,。
3.廣東展鵬建設(shè)有限公司的項目施工負責人楊某，作為該項目的安全生產(chǎn)管理人員,，對施工現(xiàn)場的安全管理不到位,，未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程,，未對變更圖紙增加的施工內(nèi)容進行安全技術(shù)交底,，也未對三樓與八樓存在的立體交叉作業(yè)進行安全技術(shù)交底；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，采取技術(shù),、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（①在八樓與三樓的層間未按規(guī)定要求設(shè)置安全防護棚,、安全防護網(wǎng)等有效的安全防護措施,，②外腳手架與主體之間間距過大）。
4.廣東中山建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司在實施監(jiān)理過程中,，未履行安全監(jiān)理職責,。在收到設(shè)計變更后，在未完善施工許可變更手續(xù)下情況下,，未對施工單位施工進行有效監(jiān)督,；對現(xiàn)場交叉作業(yè)無安全防護的情況下未及時發(fā)現(xiàn)并制止，日常檢查流于形式,，未正確履行安全監(jiān)理職責,。
五、地方黨委,、政府和相關(guān)部門履職情況
古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局,。該局負責該鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，該工程于2021年1月29日取得施工許可證,，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局（原古鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局）將該工程納入監(jiān)管范圍,，自2021年1月以來，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)通過鎮(zhèn)領(lǐng)導帶隊檢查,、重點時期檢查,、交叉檢查、常態(tài)化檢查,、日常檢查,、防臺風及防疫檢查等多種形式對該工程開展了建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局對該工程共發(fā)出整改通知書17份,，發(fā)現(xiàn)隱患85個,，動態(tài)人員扣分2次共扣除8分，不良行為誠信扣分2次共扣除10分,，督促了參建各單位履行企業(yè)主體責任,。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故,。
七、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見
經(jīng)調(diào)查認定,，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，直接經(jīng)濟損失約155.9萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。
該事故的發(fā)生，暴露了廣東展鵬建設(shè)有限公司在安全生產(chǎn)管理上存在的漏洞,，廣東展鵬建設(shè)有限公司對事故的發(fā)生負有責任,，是事故責任單位。為吸取教訓,，教育和懲戒有關(guān)事故責任人員,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責任人作出如下處理：
?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任人員,。
1.李某甲的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項的規(guī)定,，導致事故發(fā)生,。由于李某甲存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關(guān)立案偵查,。
2.楊某的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）,、（五）項的規(guī)定,，導致事故發(fā)生。由于楊某存在涉嫌刑事犯罪情形,，建議由公安機關(guān)立案偵查,。
（二）建議行政處罰單位（個人）,。
1.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對廣東展鵬建設(shè)有限公司的違法行為進行行政處罰,。
2.若公安機關(guān)決定對李某甲、楊某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件,，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定對李某甲,、楊某分別進行行政處罰,。
3.古鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國建筑法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定對監(jiān)理單位廣東中山建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司的違法行為進行處理。
八,、監(jiān)管部門處理建議
涉事項目屬地行業(yè)監(jiān)管部門古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局已履行行業(yè)監(jiān)督管理職責,，按照“失職追責，盡職免責”的原則,，建議免于追究相關(guān)部門的責任。
九,、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬V東展鵬建設(shè)有限公司應(yīng)認真吸取事故教訓，針對事故暴露出來的“在未辦理變更后的圖紙（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）的施工許可的情況下,，擅自安排三樓的扎鋼筋作業(yè),；未對變更圖紙增加的施工內(nèi)容進行安全技術(shù)交底，也未對三樓與八樓存在的立體交叉作業(yè)進行安全技術(shù)交底,；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，采取技術(shù)、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，立即進行全面整頓、全面排查,，舉一反三,，加強隱患排查治理，提高現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識,，消除安全隱患,，防范類似事故的發(fā)生。
?。ǘ┕沛?zhèn)鎮(zhèn)要深入貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神以及中國共產(chǎn)黨的二十大報告中關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要精神,，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，堅決扛起防范化解重大安全風險的重要職責，全面深刻領(lǐng)會報告的核心要義,、精神實質(zhì)和部署要求,，始終堅持人民至上、生命至上,，強化責任落實,，織密安全防范責任體系。一是古鎮(zhèn)黨委,、政府要嚴格落實鎮(zhèn)黨委安全生產(chǎn)屬地責任,，正確把握政治方向，堅決貫徹落實市委市政府各項安全生產(chǎn)工作重點工作部署和措施,，以新安全格局保障新發(fā)展格局,。二是古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局要依職責繼續(xù)加強對轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，汲取本次事故教訓,，進一步壓實參建單位安全生產(chǎn)主體責任,，尤其是壓實參建方實際控制人的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條7項法定職責，督促企業(yè)實際控制人履職盡責,。三是古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局要堅決整治執(zhí)法檢查“寬松軟”問題,，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的各類違法行為要盯住不放，督促各參建單位徹底整改,，閉環(huán)管理,，確保生產(chǎn)安全。對于安全生產(chǎn)法定職責落實不力的企業(yè)及其主要負責人,，要以“嚴起來”“零容忍”的堅決態(tài)度,，加大執(zhí)法頻次、處罰力度,，嚴厲打擊安全生產(chǎn)違法行為,，并在鎮(zhèn)主要媒體上公開曝光，加大宣傳警示,。
古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2022年11月17日
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