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　　2022年12月2日16時10分許,，中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）車間發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局,、住房和城鄉(xiāng)建設局,、總工會,、市應急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關部門組成的中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī),、實事求是,、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查,、調(diào)查取證,、查閱資料、人員詢問,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因，認定了事故性質(zhì)和責任,，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┕こ谈艣r,。

　　2022年11月22日，中山生物工程有限公司與廣州市九和工程有限公司簽訂《工程合同》,，將中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）項目發(fā)包給廣州市九和工程有限公司,，雙方已簽訂《施工安全管理協(xié)議》，明確雙方各自的安全生產(chǎn)責任,。中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）位于生產(chǎn)樓四樓,，施工范圍面積約為680㎡，合同金額人民幣3920741.8元,。施工內(nèi)容為對原有項目進行拆除,、原空氣壓縮機遷移、部分純化水管改造,、生產(chǎn)樓頂空調(diào)機房搭建,、配電增容、新廠房建設包括拆外包間,、物料緩沖間,、換鞋間、一更,、男二更,、女二更、手消毒緩沖間、洗衣間,、潔具間,、內(nèi)組裝一緩沖間、內(nèi)組裝一室,、內(nèi)組裝二緩沖間,、安全出口緩沖間、組裝二室,、物料出口等進行施工改造,。

　　（二）建設單位中山生物工程有限公司基本信息,。

　　中山生物工程有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000282020682B，住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)國家健康基地生物谷大道1號,，法定代表人：王某嵐,，經(jīng)營范圍：藥品生產(chǎn)；藥品經(jīng)營,；第二,、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)；第二,、三類醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè),；生產(chǎn)、銷售：第一類醫(yī)療器械,；貨物及技術進出口,；醫(yī)藥技術研究開發(fā)；租賃：第一,、二,、三類醫(yī)療器械；自有房屋租賃,。（依法須經(jīng)批準的項目,，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

　　（三）施工單位廣州市九和工程有限公司基本信息,。

　　廣州市九和工程有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91440114056595170G，住所：廣州市花都區(qū)秀全街永祥路9號301房至304房,，法定代表人：王某，經(jīng)營范圍：商品批發(fā)貿(mào)易（許可審批類商品除外）,；水處理安裝服務,；監(jiān)控系統(tǒng)工程安裝服務；貨物進出口（專營專控商品除外）,；計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)工程服務,；電子自動化工程安裝服務；建筑物空調(diào)設備,、通風設備系統(tǒng)安裝服務,；工程環(huán)保設施施工；環(huán)保技術推廣服務,；環(huán)保設備批發(fā),；室內(nèi)裝飾、裝修,；室內(nèi)裝飾設計服務,；潔凈凈化工程設計與施工；污水處理及其再生利用,；儀器儀表批發(fā),；家具批發(fā)；家具設計服務,；家具安裝,；家具零售；商品零售貿(mào)易（許可審批類商品除外）,；實驗室檢測（涉及許可項目的需取得許可后方可從事經(jīng)營）,；教學設備的研究開發(fā)；智能化安裝工程服務,；木質(zhì)家具制造,；金屬家具制造；醫(yī)療實驗室設備和器具制造,；許可類醫(yī)療器械經(jīng)營,。廣州市九和工程有限公司具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質(zhì)，建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì),。

　?。ㄋ模V州市九和工程有限公司主要負責人身份信息。

　　王某,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：****年**月**日,，居民身份證號碼：***************,，戶籍地址：湖北省蘄春縣*************，是廣州市九和工程有限公司的法定代表人,。

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　　陳某林，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：****年**月**日，居民身份證號碼：****************,，戶籍地址：湖南省新寧縣***************,。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年12月2日,，廣州市九和工程有限公司臨時聘請的工人陳某林,、陳某余、陽某華,、徐某東四人在中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）四樓進行墻體拆除作業(yè),，陳某林負責拆除墻體，其他三人負責轉(zhuǎn)運拆除下來的磚塊,。12月2日16時10分許,，正在用手推車轉(zhuǎn)運磚塊的徐某東和陳某余，聽到有墻體倒下來的響聲,，兩人立即到倒下墻體處查看情況,，發(fā)現(xiàn)陳某林在墻體拆除作業(yè)處被傾倒的墻體壓倒，徐某東馬上把壓在陳某林身上的磚頭搬開并撥打110報警,，陳某余立刻撥打了120,，16點20分許，120醫(yī)護人員趕到并對陳某林開展現(xiàn)場搶救,，陳某林經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務人員搶救無效死亡,。

　　三、事故原因分析

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　　陳某林自我安全防護意識淡薄，在進行墻體拆除作業(yè)過程中未從上至下逐層拆除,，違反《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ147-2016）5.1.1“人工拆除施工應從上至下逐層拆除,，并應分段進行，不得垂直交叉作業(yè)”的操作規(guī)定,，被坍塌的墻體砸中,。

　　（二）企業(yè)未落實生產(chǎn)安全主體責任,。

　　1.廣州市九和工程有限公司未對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底,，未對陳某林進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證陳某林具備必要的安全生產(chǎn)知識,，熟悉墻體拆除作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,；

　　2.廣州市九和工程有限公司未在拆除施工現(xiàn)場劃定危險區(qū)域,、設置警戒線和相關的安全警示標志，并應由專人監(jiān)護,；

　　3.廣州市九和工程有限公司未采取技術、管理措施,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某林違規(guī)作業(yè)（未從上至下逐層拆除墻體）的事故隱患,；

　　4.廣州市九和工程有限公司的主要負責人（法定代表人）王某未組織制定并實施本單位墻體拆除相關的規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施對墻體拆除作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,；未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某林違規(guī)作業(yè)（未從上至下逐層拆除墻體）的事故隱患,；

　　5.中山生物工程有限公司在POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）施工前未辦理施工許可,。

　　四、地方黨委,、政府和相關部門履職情況

　　區(qū)黨工委,、管委會主要領導多次帶隊深入各在建項目進行安全檢查，督促企業(yè)落實施工過程安全措施和排查整改風險隱患,，最大限度減少施工安全生產(chǎn)事故,。一是加強工程項目質(zhì)量監(jiān)督，嚴厲打擊非法施工和違規(guī)操作,，使有關沉,、裂、漏的投訴大為減少,。二是日常監(jiān)督結合安全隱患大排查大整治專項行動,，打出“組合拳”。督促工地嚴格落實“六個100%”文明施工,，同時加大對高處作業(yè),、重大危險源、安全防護設施和房屋市政工地揚塵防控等環(huán)節(jié)的巡查力度,。今年以來,，累計開展項目巡查1636宗次，發(fā)現(xiàn)安全隱患304處,，整改率100%,。嚴格執(zhí)行省廳動態(tài)扣分制度及市住建局誠信扣分標準，對18家主體企業(yè)誠信扣除120分,，對175位責任主體動態(tài)扣除1639分,。三是建成有限空間安全教育培訓點，為工作人員提供可看可學的體驗場所,，共組織培訓約130人次,。區(qū)住建局作為行業(yè)主管部門,，把在建項目安全監(jiān)管的履職盡責放在突出的首要位置，針對危大工程,、高空作業(yè),、井下涉水有限空間作業(yè)等風險隱患，及時部署開展全覆蓋檢查,、交叉執(zhí)法檢查,，落實“雙隨機、一公開”檢查規(guī)則,，推進檢查內(nèi)容,、技術要點、事項清單的標準化管理,，全面徹底排查治理各類安全隱患,。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定,，中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故,。

　　六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定,，中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡,，造成較大的直接經(jīng)濟損失，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響,。廣州市九和工程有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位,。為吸取教訓,，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰單位（個人）。

　　1.廣州市九和工程有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款,、第三十五條,、第四十一條第二款，導致事故發(fā)生,，對事故發(fā)生負有責任,，是事故的責任單位，建議由中山市應急管理局對廣州市九和工程有限公司依法處理,。

　　2.廣州市九和工程有限公司的主要負責人（法定代表人）王某涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）,、（三）,、（五）項的規(guī)定，建議由中山市應急管理局對王某依法處理,。

　　3.中山生物工程有限公司的違法行為建議由中山火炬高技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會依法處理,。

　　（二）其他建議,。

　　火炬開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局責令廣州市九和工程有限公司停止在中山生物工程有限公司POCT生產(chǎn)車間改造工程（三期）項目上施工,，并立即落實整改。

　　七,、監(jiān)管部門處理建議

　　火炬開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局已履行相關監(jiān)督檢查職責，按“失職追責,，盡職免責”的原則,，建議免于追究相關部門的責任。

　　八,、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬淞踩l(fā)展理念，落實項目參建各方主體責任,。

　　廣州市九和工程有限公司作為施工單位,，要認真貫徹落實國家的安全生產(chǎn)方針政策和法律規(guī)定，增強安全生產(chǎn)“紅線意識”,，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,。一是加強對施工作業(yè)人員的安全教育和培訓，切實執(zhí)行安全技術交底制度,，提高作業(yè)人員自我保護意識和操作技能,；二是加強對施工現(xiàn)場的安全管理，提高一線管理人員現(xiàn)場管理水平,，及時糾正和制止違規(guī)作業(yè),；三是完善規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實好風險分級管控和隱患排查治理機制,，堅決杜絕盲目施工,、冒險施工等情況的發(fā)生。中山生物工程有限公司作為項目的建設單位,，一是要及時督促施工單位嚴格按照國家規(guī)范和工程要求施工,，加強對施工單位的管理，不能當“甩手掌柜”,；二是履行好施工項目安全管理首要責任,，依照建筑施工有關法律，辦理建筑工程施工許可,，加大對施工過程的管控,，落實好發(fā)包單位“七個有”職責,。

　　（二）落實安全管理制度,，切實有效履行行業(yè)管理職責,。

　　火炬開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要認真剖析建筑工程施工行業(yè)安全隱患和存在突出問題的深層次原因，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,，嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任,。一是加強對建筑工程施工的安全生產(chǎn)日常監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)責任制,，強化施工現(xiàn)場的安全管理,，確保施工現(xiàn)場安全設施、安全條件符合規(guī)范要求,；二是加大懲處力度,，對違章施工、違規(guī)作業(yè)的企業(yè)和有關責任人員依法嚴肅處理,，堅決打擊非法違法建設行為,。

　　（三）加強安全生產(chǎn)行業(yè)的綜合監(jiān)管,，保障生產(chǎn)安全,。

　　火炬高技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會要按照“黨政同責、一崗雙責”以及“三管三必須”的要求,，嚴格落實屬地監(jiān)管責任,。一是要完善建筑工程施工行業(yè)的監(jiān)督管理體系，進一步理清相關部門職責,，織密壓實各部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任,；二是進一步加強對工程建設的監(jiān)督管理，深入開展違法建設,、安全隱患排查治理專項行動,，創(chuàng)新工作方式，堅決遏制違規(guī)建設的蔓延之勢,。

　　中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年2月20日