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2022年6月4日15時50分，中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)新圩村沙坦路中通名車城對面的坦洲快線污水管道配套工程132號井發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全事故,，造成3人死亡,，直接經(jīng)濟損失502.5萬元。
事故發(fā)生后,，市委書記郭文海批示：“全力搶救生命,，查明原因，舉一反三,，防止同類事故發(fā)生,，要控好輿情，做好善后工作,，要舉一反三,，對水體治理，尤其涉及暗涵暗渠的,，水務(wù)局和住建局要不斷的抓,，不斷的提醒”。市長肖展欣批示：“全力救治傷員,，妥善做好相關(guān)事后處理工作,。類似事故此前已有發(fā)生，要引起高度重視,，請市應(yīng)急局牽頭迅速查明事故原因,，舉一反三，全面排查工程建設(shè)領(lǐng)域,，尤其是有限空間作業(yè)方面存在的管理漏洞和隱患,，并切實跟蹤整改到位，保持安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)”。市委常委,、副市長葉紅光批示：“迅速查明事故原因,，從嚴(yán)追究相關(guān)方責(zé)任，切實做好家屬安撫工作,，做好輿情控制,，在全市范圍內(nèi)立即開展有限空間作業(yè)項目梳理檢查，迅速建立新舊項目作業(yè)技術(shù)培訓(xùn),，切實壓實企業(yè)主體責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任”，并于6月5日前往三鄉(xiāng)鎮(zhèn)實地查看了事故現(xiàn)場,。副市長曾奕批示：“組織力量全力救治傷員,，做好輿情關(guān)注，確保穩(wěn)定,，迅速查明事故原因,，查找管控漏洞、并吸取教訓(xùn),、舉一反三,，對事故隱患進行再排查、再整頓,，確保施工安全”,，并于6月4日前往三鄉(xiāng)鎮(zhèn)實地查看了事故現(xiàn)場。市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)接到事故信息后,，立即帶領(lǐng)分管領(lǐng)導(dǎo),、值班人員前往事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和市委市政府領(lǐng)導(dǎo)指示批示,，我市成立了中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)“6·4”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，由市政府副秘書長陳亮擔(dān)任組長，成員由市應(yīng)急管理局,、公安局,、住房城鄉(xiāng)和建設(shè)局、總工會以及三鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)同志組成,，組織開展事故調(diào)查工作,。事故調(diào)查組聘請了專家參與事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實事求是,、注重實效”的原則,，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員詢問,、調(diào)查取證,、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、發(fā)生原因,、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一,、事故基本情況
（一）涉事單位情況
1.建設(shè)單位：中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市更新和建設(shè)服務(wù)中心,，統(tǒng)一社會信用代碼：12442000G19173573P,，注冊地址：中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)路3號，法定代表人：容某民,。
2.監(jiān)理單位：湖南省經(jīng)建工程項目管理有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91430121183802195D，注冊號：430100000059557,，法定代表人：陳某,，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：1996年11月18日,，注冊資本：800萬人民幣,，登記機關(guān)：長沙縣市場監(jiān)督管理局，住所：湖南省長沙縣泉塘街道向陽路1號金科時代中心第3棟2205號,。房屋建筑工程監(jiān)理甲級,；市政公用工程監(jiān)理甲級。
3.工程中標(biāo)單位（名義施工單位）：福建省華榮建設(shè)集團有限公司（以下簡稱“華榮公司”）,，統(tǒng)一社會信用代碼：91350125779609759P,，注冊號：350100100007889，法定代表人：林某（性別：女,，民族：漢族,，身份證號碼：***************，地址：福建省福州市*************,電話139*******59）,，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),，成立日期：2005年09月06日，注冊資本：50000.00萬人民幣,，住所：永泰縣梧桐鎮(zhèn)民主村富民路34號,。建筑工程施工總承包特級：可承接建筑各等級工程施工總承包,、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。市政公用工程施工總承包壹級,；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級,。
鄒某垣，福建省華榮建設(shè)集團有限公司廣東地區(qū)負(fù)責(zé)人,，性別：男,，民族：漢族，身份證號碼：****************,，戶籍地址：福建龍巖上杭縣****************,，電話137********33。
4.實際施工單位：“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”（無任何施工資質(zhì)）,。
戴某生，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，身份證號碼：***************,，住址：中山市**********。
胡某維,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，身份證號碼：****************,，住址：廣州市東山區(qū)************。
5.名義勞務(wù)分包單位：廣東寶河建設(shè)有限公司（以下簡稱“寶河公司”）,，統(tǒng)一社會信用代碼：91440800MA51P3EJ69,，法定代表人：郭某華（實際控制人阮觀華，性別：男,，民族：漢族,，身份證號碼：**************，地址：廣東省湛江市**************,，聯(lián)系電話：134********11）,，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2018年05月16日,，注冊資本：5000萬,，登記機關(guān)：湛江市市場監(jiān)督管理局，住所：廣東省湛江市*************,。二級施工勞務(wù)不分等級,。
6.設(shè)計單位：廣東省交通規(guī)劃設(shè)計研究院集團股份有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91440000455857836N，法定代表人：李某山,，注冊地址：廣東省廣州市白云區(qū)黃邊北路146號,。
（二）項目基本情況
該工程名稱為坦洲快線污水管道配套工程項目,，項目規(guī)劃許可證編號：142021070003,，項目位于中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)坦洲快線K14+960（翠山公路）至K24+880（富宏加油站），建設(shè)內(nèi)容為新建污水管道共計約12km,，管深8-9米,，主要污水管管徑為DN400-DN1000。
華榮公司2021年7月27日中標(biāo)本工程項目,，中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市更新和建設(shè)服務(wù)中心與華榮公司簽訂《廣東省建設(shè)工程標(biāo)準(zhǔn)施工合同》（合同編號：GF-2017-0201）,，合同總價69693111.19元，合同中明確約定：“不進行轉(zhuǎn)包及違法分包”,。該工程2021年11月1日經(jīng)三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局（原城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局）批準(zhǔn),，獲得《建筑工程施工許可證》（編號：442000202111010302）。2021年11月5日,，華榮公司與寶河公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》,，合同價格為：20827323.06元。
截至事故發(fā)生時,，平湖路口至文昌東路路口段及馬角路至金涌大道段污水主,、支管道（DN400～1000頂拉管）施工已累計完成約7731米，全線所有2米及2.4米工作井已基本完成,。
?。ㄈ┕こ剔D(zhuǎn)分包情況
1.華榮公司中標(biāo)后，指派廣東地區(qū)負(fù)責(zé)人鄒某垣負(fù)責(zé)本工程,，違法將中標(biāo)的坦洲快線污水管道配套工程項目轉(zhuǎn)包給不具備相關(guān)施工資質(zhì)的“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”，收取項目合同總價2%的管理費,，允許“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”以華榮公司的名義開展施工活動，原《建筑工程施工許可證》審定的項目部經(jīng)理,、安全負(fù)責(zé)人陳某峰,，項目部安全員陳某宇、楊某建,、葉某淦,，質(zhì)量檢查員李某龍，機械師林某濤,，技術(shù)負(fù)責(zé)人郭某養(yǎng),，施工員李某清等人在施工期間均掛空不在位,。
2.“戴某生、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”以協(xié)調(diào)為由,，利用職務(wù)之便在無相關(guān)施工資質(zhì)的情況下違法承接了坦洲快線污水管道配套工程項目,，組織了
陳某鋒、李某琴,、徐某良,、技術(shù)員李某等人接管項目，組織具體的施工,，其中陳某鋒是施工的項目負(fù)責(zé)人,，徐某良是施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，李某是現(xiàn)場施工員,，李某琴負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)施工隊,、材料供應(yīng)商、機械設(shè)備等并負(fù)責(zé)工程費用結(jié)算匯總工作,，指示項目部的資料員每天使用陳某峰的照片在住建部門的刷臉監(jiān)管系統(tǒng)打卡,，逃避住建部門的監(jiān)管。同時,，違法將施工隊伍掛靠在寶河公司名下進行具體的施工,，相關(guān)的施工隊伍費用、材料費用均通過“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”的財務(wù)人員指示進行具體的支付。
3.寶河公司違規(guī)出借勞務(wù)施工資質(zhì),，并收取勞務(wù)分包合同總價7.33%的掛靠費,，缺乏對現(xiàn)場施工人員的管理。
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事故造成陸某毛,、關(guān)某智、孔某宣3人死亡,，經(jīng)中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心司法鑒定,，3名死者的死因“符合因在較封閉環(huán)境作業(yè)、局部環(huán)境缺氧,、吸入窒息性氣體導(dǎo)致機體缺氧,、窒息合并溺水共同作用致死”。
1.陸某毛,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日出生,，身份證號碼：****************,，戶籍地址：湖南省耒陽市**************,。
2.關(guān)某智，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日出生，身份證號碼：****************,，戶籍地址：廣東省陽江市*****************,。
3.孔某宣，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日出生，身份證號碼：****************,，戶籍地址：四川省興文縣****************,。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
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經(jīng)調(diào)查,，發(fā)生事故的陸某毛、關(guān)某智,、孔某宣三名工人是“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”招募的進行具體施工的勞務(wù)施工隊，“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”安排陸某毛,、關(guān)某智、孔某宣等三名工人到三鄉(xiāng)鎮(zhèn)坦洲快線污水管道配套工程項目132號井進行新舊污水管道接駁施工作業(yè),，李某清,、李某、徐某良等人對陸某毛,、關(guān)某智,、孔某宣三名工人進行工作安排和管理。施工前“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”組織人員在事故井上游對接駁的舊污水管（管徑為1米,，屬中型鋼筋混凝土污水管，埋深9.86米）采用了兩條氣囊,、下游加一道240mm厚磚砌封堵墻的方式進行了封堵,。
2022年6月4日下午，陸某毛,、關(guān)某智,、孔某宣在事故井（井深8.4米，井徑為2.4米,，同時為深基坑,、涉水地下有限空間）開展施工作業(yè),。關(guān)某智、孔某宣在未經(jīng)環(huán)境檢測,、未經(jīng)安全風(fēng)險辨識,、未佩戴有限空間作業(yè)勞動防護用品且井底通風(fēng)設(shè)備不足的情況下，進入事故井內(nèi)進行挖土作業(yè),，陸某毛作為監(jiān)護人員在井邊監(jiān)護,。作業(yè)期間，由于封堵口外管道與封堵井缺少導(dǎo)流措施,，外水持續(xù)進入致使已封堵的舊污水管道內(nèi)水壓不斷增大,，超出封堵措施的承受極限，同時,，放置封堵氣囊前,，未對管底淤泥、砂石進行清理,，放置封堵氣囊后,，未設(shè)專人對封堵氣囊進行實時監(jiān)測和管理，在封堵氣囊內(nèi)壓逐步降低后,，封堵氣囊的功能亦逐步失效,，使外水持續(xù)滲入舊污水管，與事故井相連的直徑1米舊污水管磚砌封堵墻沒有專項施工方案,，封堵墻的結(jié)構(gòu)強度未經(jīng)計算,，未采取錨固、支撐等有效措施,。以上多重因素疊加,，在已封堵的舊污水管道內(nèi)水壓持續(xù)增大的情況下，導(dǎo)致磚砌封堵墻結(jié)構(gòu)失穩(wěn),，突然垮塌，污水大量涌入關(guān)某智等人工作的井內(nèi),，有害氣體快速擴散,，導(dǎo)致井內(nèi)作業(yè)人員關(guān)某智、孔某宣2人被困,。約15時50分左右,，監(jiān)護人員陸某毛發(fā)現(xiàn)異常情況后，向工地現(xiàn)場的交通勸導(dǎo)員曾某新求助報警,，并在未經(jīng)環(huán)境檢測,、未經(jīng)安全風(fēng)險辨識、未佩戴有限空間作業(yè)勞動防護用品情況下,，盲目下井施救被困,。約17時05分,，陸某毛等3名作業(yè)人員被消防救援人員從井內(nèi)救出并立即送往三鄉(xiāng)醫(yī)院進行搶救，3人經(jīng)搶救無效死亡,。
事故發(fā)生后,，“戴某生、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”指使資料員何某婷,、周某汐等人,，到陸某毛、關(guān)某智,、孔某宣3人的住處,，搜尋3人的身份資料，找到陸某毛,、關(guān)某智的身份證,，偽造了陸某毛、關(guān)某智的勞務(wù)合同,、工人進場登記表,、技術(shù)交底資料、培訓(xùn)記錄等資料,，因未找到孔某宣身份信息,，未對孔某宣的相關(guān)資料進行偽造。
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1.事故相關(guān)責(zé)任單位
事故發(fā)生時,，“戴某生、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”,、華榮公司,、寶河公司、湖南省經(jīng)建工程項目管理有限公司等各方責(zé)任主體的相關(guān)人員均不在事發(fā)現(xiàn)場,，未能及時組織開展救援行動,，施工、勞務(wù),、監(jiān)理等各方責(zé)任主體應(yīng)急救援工作不到位,。
2.事故所在地人民政府及相關(guān)職能部門
根據(jù)救援記錄，2022年6月4日15時55分,，三鄉(xiāng)醫(yī)院急診科接到市120中心命令單,，位于三鄉(xiāng)鎮(zhèn)沙坦路車管所對面的路段有人疑似氣體中毒。接報后,，救護車于16時05分出發(fā),，16時17分到達(dá)現(xiàn)場。16時15分，市消防支隊指揮中心接到報警稱三鄉(xiāng)鎮(zhèn)沙坦路段有3人被困井下,。接報后,，市消防支隊指揮中心立即調(diào)派三鄉(xiāng)消防救援站、三鄉(xiāng)消防第一專職隊共4輛消防車21名消防救援人員前往處置,，三鄉(xiāng)消防救援大隊值班人員隨即一同趕赴現(xiàn)場協(xié)助處置,。16時25分，三鄉(xiāng)消防第一專職隊率先到達(dá)現(xiàn)場開展處置,。16時50分許,，確認(rèn)井下被困人員共有3名。經(jīng)全力營救,，17時05分,，3名井下被困人員全部救出，立即由120救護車送往醫(yī)院進行救治,，3名被困人員被救出時身上沒有佩戴安全帶,。經(jīng)醫(yī)院全力救治，被困人員孔某宣,、關(guān)某智搶救無效,，于18時25分宣布臨床死亡，被困人員陸某毛于21時31分宣布臨床死亡,。
接報警情后,，三鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)消防,、公安,、應(yīng)急、城建,、新圩村委等相關(guān)單位趕赴現(xiàn)場,，組織開展應(yīng)急救援和處置應(yīng)對工作，并成立事故應(yīng)對指揮部和事故處置工作組,，統(tǒng)籌推進事故處置應(yīng)對工作,。
經(jīng)評估，三鄉(xiāng)政府及相關(guān)職能部門此次事故救援響應(yīng)迅速,、現(xiàn)場處置得當(dāng),、救援行動開展有序、救援過程未發(fā)生次生衍生事故,，無救援人員傷亡，事故應(yīng)急處置較好,。
三,、事故直接原因
施工單位和工人違反有限空間“七不準(zhǔn)”要求，在污水管道導(dǎo)流措施缺失,、封堵氣囊失效,、磚砌封堵墻結(jié)構(gòu)強度不夠等封堵措施達(dá)不到要求,，且井底通風(fēng)設(shè)備不足的情況下，關(guān)某智,、孔某宣未經(jīng)環(huán)境檢測,、未經(jīng)安全風(fēng)險辨識、未佩戴有限空間作業(yè)勞動防護用品,，進入事故井內(nèi)進行挖土作業(yè),，作業(yè)期間磚砌封堵墻結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，突然垮塌,，污水大量涌入工作井內(nèi),，含有高濃度硫化氫、氨,、甲烷,、一氧化碳、二氧化碳等窒息性,、刺激性的氣體在事故井內(nèi)快速擴散,，導(dǎo)致井下作業(yè)人員被困，監(jiān)護人員陸某毛發(fā)現(xiàn)異常情況后,，在未經(jīng)環(huán)境檢測,、未經(jīng)安全風(fēng)險辨識、未佩戴有限空間作業(yè)勞動防護用品情況下,，盲目下井施救被困,，導(dǎo)致人員傷亡進一步增加。
四,、事故發(fā)生單位及有關(guān)企業(yè)存在的問題
?。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位（中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市更新和建設(shè)服務(wù)中心）
建設(shè)單位未建立完善隱患排查治理檔案，未組織質(zhì)量安全專項評價,、未督促施工單位項目負(fù)責(zé)人和監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師在崗履職,、未將其在崗履職情況作為檢查與考核的重要內(nèi)容、未督促施工單位嚴(yán)格落實重大危險源安全包保責(zé)任制,、未按照危大工程“六不施工”和重要時段提級管控的要求開展工程建設(shè),。
（二）實際施工單位（“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”）
1.工程項目施工管理混亂
“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”無任何施工資質(zhì)，違法承接工程后,，部分項目資金形式上走對公賬戶,，實質(zhì)上走私人賬戶，通過私人賬戶外轉(zhuǎn)資金聘請無資質(zhì)施工隊、租賃施工設(shè)備和購買建筑材料,。接管項目部后,，安全管理架構(gòu)不健全，施工現(xiàn)場管理混亂,，現(xiàn)場施工管理人員安全管理形式化,，缺乏有效的安全管理，安全制度不落實,、不執(zhí)行,，施工單位專職安全員不在崗，未盡到施工現(xiàn)場有限空間作業(yè)的管理責(zé)任,。
2.施工管理制度建立不完善,、執(zhí)行不嚴(yán)格
違反端午節(jié)非必要不施工要求，未進行有限空間作業(yè)審批,，危重大項目井下有限空間作業(yè)沒有專業(yè)旁站,，施工流程混亂。井下作業(yè)未按規(guī)定配備施工監(jiān)測,、監(jiān)護人員,，未按規(guī)定配備安全保護設(shè)備、裝備,，事故現(xiàn)場僅有一臺小型的送風(fēng)裝置,，沒有有效的通風(fēng)措施，涉事現(xiàn)場缺乏必要的救援裝備和安全防護設(shè)備,，施工現(xiàn)場未進行危大隱患風(fēng)險源公示,。未建立有限空間作業(yè)及水下作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令（第80號）第五條,、第六條,、第十二條、第二十三條等規(guī)定,，未嚴(yán)格執(zhí)行《中山市橡膠充氣管塞涉水地下有限空間安全作業(yè)指引（試行）》的相關(guān)規(guī)定,。
3.未對3名死者進行培訓(xùn)和技術(shù)交底
作業(yè)人員未進行下井作業(yè)前的安全教育及風(fēng)險提示，沒有對陸某毛,、關(guān)某智,、孔某宣進行安全培訓(xùn)和技術(shù)交底，事后偽造安全培訓(xùn),、技術(shù)交底等資料,。
4.未按圖施工
施工單位未按圖施工，擅自將設(shè)計文件中采用的沉井施工工藝改為上部采用沉井工藝（上部6米,，現(xiàn)狀污水管以上部分）施工,，下部采用逆作法工藝施工,，逆作法挖土施工過程中會使沉井部分下沉，對現(xiàn)狀污水管處的封堵墻造成重大影響,。同時，逆作法施工時的作業(yè)面在現(xiàn)狀污水管以下,，對作業(yè)面的作業(yè)人員帶來重大危險,。
5.缺少應(yīng)急預(yù)案及演練
施工單位未按《中山市橡膠充氣管塞地下涉水有限空間安全作業(yè)指引（試行）》10.0.1條的要求制定應(yīng)急救援預(yù)案并組織開展演練。
施工單位以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條,、第二十八條,、第四十條、第四十四條第一款,、第四十五條等規(guī)定,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。
?。ㄈ┟x施工單位（華榮公司）
福建省華榮建設(shè)集團有限公司中標(biāo)后違法將項目轉(zhuǎn)包，根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第八條規(guī)定,，屬違法將工程整體轉(zhuǎn)包,，違反《中華人民共和國建筑法》第二十八條規(guī)定。違法將項目轉(zhuǎn)包后,，作為名義上的施工單位,，涉事項目部掛名空轉(zhuǎn)，對施工現(xiàn)場嚴(yán)重缺乏管理,，對施工安全缺乏管理,，導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理混亂，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一,、二款規(guī)定,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。
?。ㄋ模┟x勞務(wù)分包單位（寶河公司）
寶河公司出借勞務(wù)資質(zhì)證書，根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第十條規(guī)定,，屬違法掛靠行為,，違反《中華人民共和國建筑法》第二十六條規(guī)定。出借勞務(wù)資質(zhì)證書后,，作為名義上的勞務(wù)分包單位,，未履行生產(chǎn)經(jīng)營主體的責(zé)任，對施工現(xiàn)場嚴(yán)重缺乏管理,，對施工安全缺乏管理,，導(dǎo)致施工現(xiàn)場管理混亂,，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。
（五）監(jiān)理單位（湖南省經(jīng)建工程項目管理有限公司）
監(jiān)理單位未依法履行監(jiān)理單位安全生產(chǎn)職責(zé),，監(jiān)理工作不嚴(yán)不實,，日常監(jiān)理記錄缺失，對關(guān)鍵工序,、關(guān)鍵環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán),，未嚴(yán)格執(zhí)行對地下有限空間作業(yè)的審批制度，未嚴(yán)格按照危大工程專項施工方案對施工現(xiàn)場安全進行全過程監(jiān)理,。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》（建設(shè)部令37號）第十八條,、第十九條等相關(guān)規(guī)定。
五,、地方黨委,、政府和行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題
（一）三鄉(xiāng)鎮(zhèn)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題
根據(jù)《中山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局關(guān)于落實2020年事權(quán)下放相關(guān)工作的通知》（中建通〔2020〕146號）,，自2021年1月1日起,，三鄉(xiāng)鎮(zhèn)承接了本事故中的相關(guān)事權(quán)。根據(jù)《關(guān)于調(diào)整三鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委,、政府黨政機構(gòu)等事項的通知》（中山編辦[2022]34號）,，三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局負(fù)責(zé)供水、排水和污水處理等建設(shè)工作,，承擔(dān)建筑行業(yè)監(jiān)督管理,、建設(shè)工程質(zhì)量安全管理以及工程招投標(biāo)活動的監(jiān)督管理。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局在本事故中存在以下問題：
1.對涉事項目監(jiān)督檢查不力,、檢查流于形式,，未能發(fā)現(xiàn)工程違法轉(zhuǎn)包、掛靠,、無資質(zhì)施工等問題,，未能發(fā)現(xiàn)實際施工人員與《建筑工程施工許可證》審定的施工人員不一致，《建設(shè)工程安全隱患整改通知書》由他人代替項目經(jīng)理簽名等問題,，對涉事項目工程違法轉(zhuǎn)包,、違法掛靠問題失察。
2.安排沒有監(jiān)督員證的工作人員對項目進行監(jiān)督管理,。
?。ǘ┤l(xiāng)鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府存在的問題
三鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委,、鎮(zhèn)政府壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,、部門監(jiān)管責(zé)任,、企業(yè)主體責(zé)任不力，落實屬地監(jiān)管責(zé)任不到位,。未有效督促指導(dǎo)三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市建設(shè)管理局履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),，未能有效管控轄區(qū)內(nèi)的較大安全風(fēng)險。
?。ㄈ┦凶》亢统青l(xiāng)建設(shè)局存在的問題
市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局承擔(dān)全市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)管,、整治違法轉(zhuǎn)包、分包,、掛靠行為的職責(zé)，相關(guān)職權(quán)雖已下放鎮(zhèn)街,，但對各鎮(zhèn)街仍承擔(dān)指導(dǎo)監(jiān)督責(zé)任,，在本事故中，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對鎮(zhèn)街的指導(dǎo),、監(jiān)督力度不足,。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故有關(guān)單位及責(zé)任人員的處理建議
?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)“6·4”較大生產(chǎn)安全事故是一起因工程項目違法轉(zhuǎn)包、掛靠,，項目管理混亂,、違反涉水深基坑地下有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定、違章作業(yè),、盲目施救及有關(guān)各方未正確履職而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。該事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失502.5萬元,，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,，在社會上造成了不良的影響?！按髂成?、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”、華榮公司,、寶河公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。
?。ǘκ鹿视嘘P(guān)單位及責(zé)任人員的處理建議
為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對三鄉(xiāng)鎮(zhèn)“6·4”較大生產(chǎn)安全事故的有關(guān)單位及責(zé)任人作出如下處理：
1.建議追責(zé)問責(zé)人員
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委,、政府、有關(guān)部門和公職人員履職方面的問題及相關(guān)材料,，已移交市紀(jì)委監(jiān)委,。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出,。
2.建議追究刑事責(zé)任人員
?。?）戴某生，戴某生是“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”主要組織者之一,，安排胡某維、陳某鋒,、徐某良等人管理施工項目,，無資質(zhì)違法承接涉事項目工程、對實際施工的安全生產(chǎn)負(fù)直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關(guān)立案偵查,。
?。?）胡某維，胡某維是“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”主要組織者之一,，無資質(zhì)違法承接涉事項目工程、對實際施工的安全生產(chǎn)負(fù)直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關(guān)立案偵查,。
?。?）鄒某垣，華榮公司廣東地區(qū)負(fù)責(zé)人,，代表華榮公司負(fù)責(zé)涉事項目工程,，在工程的違法轉(zhuǎn)包及轉(zhuǎn)包后具體的運作中起主要作用，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關(guān)立案偵查,。
?。?）李某未履行現(xiàn)場施工員責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形,，已由公安機關(guān)立案偵查。
?。?）李某清未履行現(xiàn)場施工管理責(zé)任,，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形,，已由公安機關(guān)立案偵查。
?。?）徐某良未履行現(xiàn)場施工管理人員責(zé)任,，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形,，已由公安機關(guān)立案偵查。
?。?）陳某鋒未履行現(xiàn)場施工管理人員責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安機關(guān)以立案偵查,。
3.建議給予行政處罰單位（個人）
?。?）對事故責(zé)任單位的行政處罰。
“戴某生,、胡某維（2個自然人組成的生產(chǎn)經(jīng)營主體）”,、華榮公司、寶河公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，是事故責(zé)任單位,。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項規(guī)定進行行政處罰，納入聯(lián)合懲戒對象,，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理,，并由住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門根據(jù)《建筑市場信用管理暫行辦法》第十四條第一款第（三）項規(guī)定將其列入建筑市場主體“黑名單”。
?。?）對事故中存在違法行為的行政處罰,。
建議住建部門依照《中華人民共和國建筑法》等建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，對華榮公司,、寶河公司和相關(guān)人員的違法轉(zhuǎn)包,、掛靠等違法行為進行行政處罰，對湖南省經(jīng)建工程項目管理有限公司和相關(guān)人員的違法行為進行行政處罰,。
?。?）戴某生,，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等依法進行行政處罰。
?。?）胡某維,，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等依法進行行政處罰。
?。?）阮觀華（廣東寶河建設(shè)有限公司實際控制人）,，未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對阮觀華對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任進行行政處罰,。
?。?）林某（福建省華榮建設(shè)集團有限公司法定代表人），未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé),，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對林某對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任進行行政處罰,。
4.其他建議
（1）責(zé)成三鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局向三鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢討,，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室,。
（2）責(zé)成市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,、三鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府向中山市人民政府作深刻書面檢討,，并抄送市安全生產(chǎn)委員會辦公室。
七,、事故防范措施建議
?。ㄒ唬┥钊胴瀼亓?xí)近平總書記重要指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念,。
各鎮(zhèn)街黨委,、政府、各部門要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,，進一步提高做好安全生產(chǎn)工作的思想自覺,、政治自覺、行動自覺,，堅持“人民至上,，生命至上”，強化底線思維,、紅線意識,，切實承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任,。各鎮(zhèn)街黨委,、政府、各部門要深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，進一步嚴(yán)格落實“黨政同責(zé),、一崗雙責(zé),、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,，層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時分析研判安全風(fēng)險,，緊盯薄弱環(huán)節(jié),，采取有力有效防控措施，牢牢守住安全底線,。
?。ǘ┣袑嵶龊糜邢蘅臻g作業(yè)安全管理工作，堅決防范遏制較大事故發(fā)生,。（市安委辦牽頭,，各行業(yè)主管部門分別落實）
一是市安委辦要牽頭督促各行業(yè)主管部門迅速行動起來，組織對全市涉有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位進行全面的事故隱患排查,，對于違規(guī)違章作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)肅執(zhí)法,；二是各行業(yè)主管部門要抓住企業(yè)實際控制人，壓實實際控制人的安全生產(chǎn)法定7項職責(zé),，從而進一步壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，要求生產(chǎn)經(jīng)營單位實際控制人立即組織對內(nèi)部涉及有限空間作業(yè)進行全面的事故隱患排查，對有限空間作業(yè)人員要重新培訓(xùn)后上崗作業(yè),，落實有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保有限空間作業(yè)各項安全措施落實到位,，嚴(yán)格督促工人按規(guī)定佩戴使用安全勞動防護用品,，嚴(yán)禁違規(guī)違章作業(yè)；三是要對今年布置的有限空間檢查進行一次回頭看,，組織轄區(qū)內(nèi),、行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)認(rèn)真落實有限空間“七不準(zhǔn)”措施，對企業(yè)負(fù)責(zé)人,、班組長和員工進行教育培訓(xùn),，“七不準(zhǔn)”考核不及格的不準(zhǔn)上崗。
?。ㄈ┙⒔ㄔO(shè)項目地下作業(yè)施工的安全動態(tài)管控機制,，切實防范化解重大安全風(fēng)險。（市住建部門,、水務(wù)部門牽頭,，各鎮(zhèn)街落實）
建設(shè)項目中的有限空間作業(yè)存在動態(tài)變化，監(jiān)管存在較大困難，尤其目前我市水污染治理攻堅戰(zhàn)涉及大量的有限空間作業(yè),，住建部門及水務(wù)部門要按照“三管三必須”的要求,，落實行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，督促各參建單位安全施工,，要建立由建設(shè),、勘察設(shè)計、施工,、監(jiān)理等單位項目負(fù)責(zé)人參加的風(fēng)險控制小組,，建立職責(zé)明晰、協(xié)調(diào)一致的安全生產(chǎn)管理體系,，開展全過程安全動態(tài)管控,。
1.建設(shè)單位應(yīng)明確與代建單位的關(guān)系，建立健全工程管理制度,，履行項目建設(shè)全過程安全管理的首要責(zé)任,，依法依規(guī)組織相關(guān)參建單位加強對工程技術(shù)安全風(fēng)險的控制，及時作出科學(xué)決策,；
2.勘察設(shè)計單位要落實設(shè)計安全風(fēng)險評估制度,，對存在重大風(fēng)險的環(huán)節(jié)進行專項設(shè)計，要加強設(shè)計交底和駐場服務(wù),，及時根據(jù)施工進展和安全風(fēng)險提出要求和建議,；
3.監(jiān)理單位要嚴(yán)格專項施工方案審查和實施情況監(jiān)理，要加強對駐地監(jiān)理的管理考核,，逐級落實監(jiān)理責(zé)任,；
4.施工單位要重點完善危大工程的安全管理體系，做到七個要：一要落實企業(yè)負(fù)責(zé)人帶班檢查制度,，每月至少開展一次危險性較大的分部分項工程檢查,；二要加強施工前辨識，研判重大風(fēng)險,，編制危大工程專項施工方案：三要明確前期保障,，投標(biāo)時要制定危大工程清單并明確安全管理措施，在簽訂施工合同時要明確危大工程施工技術(shù)措施費和安全防護文明施工措施費,；四要嚴(yán)格方案編制審批,，專項施工方案必須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和項目總監(jiān)理工程師審批后組織施工，超過一定規(guī)模的必須組織專家論證,；五要主動報告風(fēng)險,，危大工程施工前5個工作日內(nèi)，施工單位必須向?qū)俚刂鞴懿块T書面報告專項施工方案和應(yīng)急預(yù)案等,；六要嚴(yán)把方案交底關(guān),，項目管理技術(shù)人員必須向作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，并由雙方和項目專職安全生產(chǎn)管理人員共同簽字確認(rèn)；七要強化現(xiàn)場監(jiān)督管控,，施工單位項目負(fù)責(zé)人是安全管控第一責(zé)任人,，危大工程施工期間必須在施工現(xiàn)場履職。同時,，施工單位應(yīng)開展施工全過程的質(zhì)量安全風(fēng)險跟蹤,，如遇實際地質(zhì)條件變差或與勘察報告不符，須及時通報相關(guān)參建單位研判分析,，未確定具體處理措施時應(yīng)暫停施工,，嚴(yán)禁冒險作業(yè)；項目部應(yīng)高度重視,，及時向企業(yè)負(fù)責(zé)人進行專題匯報,，尋求技術(shù)、安全等方面的支持,。
?。ㄋ模﹪?yán)格履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，加大對違法違規(guī)行為執(zhí)法力度,。（市住建部門牽頭,，各鎮(zhèn)街配合）
市住建部門要履行行業(yè)管理職責(zé)，做好事權(quán)下放后對鎮(zhèn)街住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門監(jiān)督指導(dǎo)工作,。一是針對全市未達(dá)標(biāo)水體工程及污水管道工程制定涉水有限空間安全施工標(biāo)準(zhǔn)及操作指引,，拍攝教育警示片，并組織全市各鎮(zhèn)街住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及相關(guān)單位從業(yè)人員加強培訓(xùn)學(xué)習(xí),，全面提升有限空間安全作業(yè)管理水平,。二是對全市各鎮(zhèn)街住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及鎮(zhèn)街自管項目開展有重點、有針對的督導(dǎo)檢查,，對重點區(qū)域,、重點工序加大檢查頻次、深度,。加強對參建單位安全管理機構(gòu)設(shè)置,、安全管理人員履職,、安全培訓(xùn),、安全隱患自查自改、安全投入等督查檢查,，對落實不力的相關(guān)單位及時預(yù)警,、約談、現(xiàn)場督導(dǎo),、督辦,。三是加大執(zhí)法力度，對項目涉及人員履約、安全生產(chǎn)等不良行為實行動態(tài)記錄和扣分,，對涉及危大工程違法違規(guī)冒險作業(yè)從嚴(yán)查處,，對違法、分包,、轉(zhuǎn)包,、掛靠等建筑市場亂象采取有效措施深度治理，全面規(guī)范建筑市場行為,。
?。ㄎ澹娀麄鳎瑺I造全社會對安全生產(chǎn)工作齊抓共管的良好氛圍,。（市安委辦牽頭,，各相關(guān)部門、鎮(zhèn)街落實）
各鎮(zhèn)街,、各行業(yè)主管部門要深刻吸取本次事故經(jīng)驗教訓(xùn),，加大安全生產(chǎn)宣傳力度，要借助本次事故的影響,，通過事故教訓(xùn)宣傳,、執(zhí)法宣傳等方法方式，進一步提高企業(yè)實際控制人,、管理人員以及一線工人的安全生產(chǎn)意識,，提高企業(yè)實際控制人員、高級管理人員,、班組長的安全管理能力,，營造全社會對安全生產(chǎn)工作齊抓共管的良好氛圍。
中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)“6·4”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2023年5月23日
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