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2023年2月8日8時30分許，位于中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號的中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故,，直接經(jīng)濟損失約70萬元,。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭,，市公安局,、總工會、市場監(jiān)管局,、橫欄鎮(zhèn)應急管理局等有關(guān)部門組成的中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)“2·8”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。
經(jīng)調(diào)查認定,，中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠“2·8”一般機械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程未制定及工人違規(guī)操作而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故,。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：
一,、事故基本情況
事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠基本信息
中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠,，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA55TLN45X，經(jīng)營者：柯某剛,，類型：個體工商戶,，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2021年1月7日,，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局,，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號首層之三（住所申報），經(jīng)營范圍：一般項目：五金產(chǎn)品制造,，五金產(chǎn)品批發(fā),，五金產(chǎn)品零售。（依法須經(jīng)批準的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動,。）
2.死者身份信息
柯某剛，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************,，戶籍地址：湖北省大冶市保安鎮(zhèn)*************,，是中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠法定代表人（實際經(jīng)營者）。
3.廠房業(yè)主方
區(qū)某良,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：*****************,，戶籍地址：廣東省中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)**************，是中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號的業(yè)主方,。
二,、事故發(fā)生經(jīng)過
2023年2月8日上午8時30分左右，柯某剛在中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠二樓操作多功能電動提升機時,，將頭伸入多功能電動提升機內(nèi),，提升機吊籠上梁與防護欄將其頭部夾住，該廠工人劉某娟在一樓聽到呼叫后上到二樓，發(fā)現(xiàn)柯某剛的頭部被提升機上梁與防護欄夾住,，立即呼叫,，隔壁工廠老板聽見呼叫后趕過來，并幫忙撥打119和120急救電話,，橫欄消防大隊到現(xiàn)場對柯某剛進行救援,，120醫(yī)護人員到現(xiàn)場后對柯某剛進行救治，經(jīng)當場搶救后確認柯某剛已無生命體征,。
三,、涉事設(shè)備情況
1.由于事故中涉及一臺簡易升降設(shè)備，為確保事故定性準確,，事故調(diào)查組邀請廣東省特種設(shè)備檢測研究院中山檢測院同步參加事故調(diào)查工作并就涉事設(shè)備進行認定,。2023年3月28日出具《中山市橫欄鎮(zhèn)“2·8”事故中涉事簡易吊籠的情況說明》，對涉事設(shè)備進行了技術(shù)分析,，認為通過與標準參照對比,，涉事提升機機構(gòu)并不能被認定為簡易升降機，僅是一種普通的提升設(shè)備（俗稱簡易吊籠）,，不屬于《特種設(shè)備目錄》內(nèi)規(guī)定的簡易升降機,，并且對涉事設(shè)備導致事故原因進行了技術(shù)分析。
2.中山市市場監(jiān)督管理局于2023年5月15日對事故涉事設(shè)備性質(zhì)的復函認定根據(jù)GB28755—2012《簡易升降機安全規(guī)程》,，涉事設(shè)備的井道和貨箱不符合簡易升降機的認定標準,，認為涉事設(shè)備（電動提升機）僅是一種普通的提升設(shè)備，不屬于《特種設(shè)備目錄》內(nèi)所指的簡易升降機,。
四,、事故原因分析
（一）直接原因分析
柯某剛安全意識淡薄,，在多功能電動提升機缺乏聯(lián)動保護裝置的情況下,，將頭伸入提升機的運行區(qū)域，導致提升機下降過程中壓住頸部致死,。
（二）相關(guān)責任單位存在的主要問題
1.中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠未落實安全生產(chǎn)主體責任,，未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素,、防范措施以及事故應急措施。
2.中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠的主要負責人（經(jīng)營者）柯某剛未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,。
3.廠房業(yè)主方區(qū)某良將廠房出租給中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠后,，未與承租單位簽訂專門的安全管理協(xié)議、未明確各自的安全職責,，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,，定期進行安全檢查，也未及時督促整改，導致事故發(fā)生,。
五,、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況
1.2023年春節(jié)假期過后，橫欄鎮(zhèn)應急管理局積極開展節(jié)后復工復產(chǎn)安全專項檢查,，線上通過發(fā)布安全提醒的方式,，發(fā)動企業(yè)開展復工復產(chǎn)安全培訓，增強員工安全生產(chǎn)意識,，中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠已經(jīng)落實“三級責任制”工作要求,，并有參加復工復產(chǎn)線上培訓。
2.2022年,，市市場監(jiān)督管理局橫欄分局成立特種設(shè)備安全監(jiān)管領(lǐng)導小組,，實行分片區(qū)管理，由市市場監(jiān)督管理局橫欄分局班子領(lǐng)導分別帶隊每周開展一次特種設(shè)備安全巡查專項整治行動,，重點針對簡易升降設(shè)備,、鍋爐、叉車進行重拳治亂,，并且對簡易升降設(shè)備進行分類管理：一是對“三無”自制設(shè)備或安裝在違章搭建上的簡易升降設(shè)備,，堅決拆除取締；二是對正規(guī)廠家生產(chǎn)的簡易升降設(shè)備,，則要求使用單位需提供購買發(fā)票,、設(shè)備合格證等。
六,、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
經(jīng)調(diào)查認定,，中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位,。為吸取教訓,，教育和懲戒有關(guān)事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠“2·8”
一般機械傷害事故的事故單位和有關(guān)責任人作出如下處理：
?。ㄒ唬κ鹿视嘘P(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議
1.市應急管理局責令廠房業(yè)主方區(qū)某良暫時停止中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號首層之三的工業(yè)廠房生產(chǎn)作業(yè)。
2.橫欄鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)樂豐一路4號首層之三的廠房業(yè)主方區(qū)某良的違法行為進行行政處罰,。
3.鑒于中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠是個體工商戶,，該個體經(jīng)營戶的經(jīng)營者柯某剛在事故中死亡，建議不追究中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠的責任,。
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橫欄鎮(zhèn)人民政府要進一步貫徹落實安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，督促行業(yè)部門加強對簡易升降機、多功能提升機等安全監(jiān)管職責,，落實屬地監(jiān)管職責,，根據(jù)本案的調(diào)查情況顯示，市市場監(jiān)督管理局橫欄分局監(jiān)督檢查不到位,，未及時發(fā)現(xiàn)中山市橫欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠內(nèi)的多功能電動提升機,；橫欄鎮(zhèn)應急管理局監(jiān)督檢查不細，致使該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實,，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,，建議市市場監(jiān)督管理局橫欄分局和橫欄鎮(zhèn)應急管理局向橫欄鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查，并抄送市安委辦,。
七,、事故整改和防范措施
（一）廠房業(yè)主方
要建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,，對設(shè)備設(shè)施進行全面的隱患排查,，對存在較大安全隱患的設(shè)備設(shè)施要及時采取措施消除風險，不能及時消除的,，要將不符合國家標準,、不具備安全條件的簡易升降機拆除。
?。ǘ┲猩绞袡M欄鎮(zhèn)利昇五金制品廠
要深刻吸取事故教訓,，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)方法和操作要求,，加強員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓,，提高員工的安全意識與自我保護的能力，杜絕類似事故的發(fā)生,。
?。ㄈM欄鎮(zhèn)人民政府
橫欄鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，落實“黨政同責,、一崗雙責,、齊抓共管、失職追責”要求：一是要強化組織領(lǐng)導,，提高重視程度,，組織召開事故研討工作會議，通報事故發(fā)生情況,；二是切實抓好簡易升降設(shè)備監(jiān)管（包括多功能電動提升機）工作，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任,，減少安全事故的發(fā)生,；三是持繼開展“安監(jiān)1710”行動，壓實企業(yè)三級安全生產(chǎn)責任制，配齊配優(yōu)執(zhí)法力量,，提高執(zhí)法人員風險辨別和發(fā)現(xiàn)問題能力,，提升執(zhí)法水平；四是完善聯(lián)合執(zhí)法機制,，形成“小散亂污”企業(yè)整治一抓到底,、一改到底的長效機制，推動橫欄鎮(zhèn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn),，切實保障人民群眾生命安全和社會穩(wěn)定,。
中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)“2·8”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2023年7月25日
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