2023年7月28日上午,，中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部承接的位于中山市東區(qū)展盈天鉆14幢3704單元夾層工程施工中發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡,，直接經(jīng)濟損失約109萬元,。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭,，市公安局、總工會,、住房和城鄉(xiāng)建設局,、東區(qū)街道應急管理局等有關部門組成的中山東區(qū)展盈天鉆14幢“7·28”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作,，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調查認定，中山東區(qū)展盈天鉆14幢“7·28”一般高處墜落事故是一起因員工安全意識不足、在未佩戴安全帶的情況下造成的一般生產(chǎn)安全責任事故,。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹,、依法依規(guī)、實事求是,、注重時效”的原則,，通過現(xiàn)場勘查、調閱資料,、人員詢問,、調查取證等方式，查明了事故經(jīng)過,、發(fā)生原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任,，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關情況匯報如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業(yè)情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：天奕國際14棟37層01,、04單元夾層鋼結構樓層板砼等工程

　　施工地點：天奕國際14棟37層01,、04單元

　　施工單位：中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部

　　物業(yè)公司：中山市尚好物業(yè)管理有限公司

　　工程簡介：2023年6月16日，阮某尤與中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部簽訂《天奕國際14棟37層01,、04單元夾層鋼結構樓層板砼等工程施工合同》（天奕國際和展盈天鉆屬于同一棟房產(chǎn)的,，只是對外標識的名稱不一樣），由中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部以90000元承接天奕國際14棟3701,、3704單元夾層鋼結構樓層板砼等工程施工,。

　　根據(jù)中山市尚好物業(yè)管理有限公司人員反映，3704房尚未辦理裝修申報登記手續(xù),，劉某志筆錄稱3704房業(yè)主林某堅通知其提前入場先進行隔層腳線開鑿工作。2023年7月27日上午,，劉某志和劉某富提前入場對天奕國際14棟3701,、3704單元進行開鑿。

　　2.施工單位基本信息

　　中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部,，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA54NXFD75,，法定代表人：劉某志，類型：個體工商戶,，注冊日期：2020年5月20日,，經(jīng)營場所：中山市火炬開發(fā)區(qū)建業(yè)路32號A區(qū)一樓之35，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局,，經(jīng)營范圍：承接：住宅裝飾,、五金安裝、室內(nèi)水電安裝、管道安裝,；銷售：建筑材料,、五金產(chǎn)品、機電設備,、包裝材料,。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

　　（二）相關人員基本信息

　　1.主要負責人基本信息

　　劉某志,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：四川省瀘縣*************，系中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部（個體戶）的經(jīng)營者,。

　　阮某尤,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省中山市沙溪鎮(zhèn)*************,，系中山市展盈房地產(chǎn)開發(fā)有限公司的董事長,。

　　林某堅，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************,，戶籍地址：廣東省中山市南朗鎮(zhèn)***************,，系展盈天鉆14幢3704房業(yè)主。

　　2.死者身份信息

　　劉某富,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：***************,，戶籍地址：云南省昭通市威信縣*************，系中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部聘請的普通工人,。

　　（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

　　2023年6月16日,，阮某尤與中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部簽訂了《天奕國際14棟37層01、04單元夾層鋼結構樓層板砼等工程施工合同》,，工程款確定為90000元,，安全管理工作由中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部負責。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調查：2023年7月28日上午6時58分,，劉某富在沒有通知中山市尚好物業(yè)管理有限公司且在非裝飾裝修施工時間（按照物業(yè)公司規(guī)定,，施工時間為上午8時30分至12時，下午14時至18時）,，擅自打開貨梯按鈕的保護板,，乘貨梯到41樓、再步行到37樓進入3704房,，事發(fā)現(xiàn)場只有劉某富一人,。當日上午11時左右，3704房業(yè)主林某堅到現(xiàn)場巡視房屋,，發(fā)現(xiàn)劉某富倒在3704房靠近入戶門室內(nèi)走廊位置的地上,，頭部位置區(qū)域有一攤血跡，林某堅立即打電話告知中山市尚好物業(yè)管理有限公司,，中山市尚好物業(yè)管理有限公司工作人員撥打120急救電話和110報警電話,，經(jīng)120醫(yī)務人員到現(xiàn)場搶救后確認劉某富已死亡。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查,，在3704房劉某富倒臥位置的樓梁上找到死者劉某富使用的手機,，結合相關證據(jù)材料綜合認定劉某富是在3704房靠近入戶門室內(nèi)走廊位置的樓梁上工作時不慎失足跌落地面受傷致死。

　　三,、人員傷亡及處置情況

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約109萬元,。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　2023年8月1日,，中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部經(jīng)營者劉某志與李某梅（死者劉某富家屬）簽訂賠償協(xié)議書，賠償金額共計人民幣109萬元,。2023年8月2日,，中山市公安局東區(qū)分局刑事偵查大隊出具居民死亡醫(yī)學證明書（推斷書），劉某富,，男,，49歲，死亡日期為2023年7月28日,，死亡原因為重度顱腦損傷，2023年8月2日中山市殯儀館出具遺體火化證,，火化時間為2023年8月2日,。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　劉某富安全意識淡薄,，在非裝飾裝修施工時間擅自使用貨梯違規(guī)進入現(xiàn)場施工,，未按要求佩戴勞動防護用品安全帽和安全帶，在3704房靠近入戶門室內(nèi)走廊位置的樓梁上（距離地面3.45米）工作時不慎失足跌落地面受傷致死。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部未取得建筑工程施工總承包三級或建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級以上資質,，不具備承接天奕國際14棟3701,、3704單元夾層鋼結構樓層板砼等工程施工的安全生產(chǎn)條件；在施工前未對施工人員劉某富進行安全生產(chǎn)培訓教育,；未監(jiān)督,、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品安全帽和安全帶,。

　　2.中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部主要負責人（經(jīng)營者）劉某志未組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,；未督促、檢查施工的安全生產(chǎn)工作,，及時消除施工人員劉某富未按要求佩戴勞動防護用品安全帽和安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患,。

　　3.阮某尤將需要建筑工程施工總承包三級或建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級以上資質的裝修工程發(fā)包給無資質的中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部。

　　4.3704房業(yè)主林某堅未向物業(yè)公司辦理裝修申報登記手續(xù),。

　　5.中山市尚好物業(yè)管理有限公司對室內(nèi)裝修施工監(jiān)管存在漏洞,，未能及時發(fā)現(xiàn)有人在非裝修時間擅自使用貨梯，未能及時阻止死者劉某富在非裝修時間進入3704房,。

　　五,、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　東區(qū)街道城建管理局作為屬地行業(yè)監(jiān)管部門：一是每月、每季度定期組織社區(qū)及經(jīng)聯(lián)社安全員及網(wǎng)格員與聘用第三方專家開展了全覆蓋日常巡查,、專項巡查和工程抽查,，加強了行業(yè)監(jiān)管的執(zhí)法處罰力度；二是針對轄區(qū)限額以上工程和限額以下工程,，組織施工單位項目負責人及監(jiān)理單位總監(jiān)開展了每月一次的線下專題培訓宣講教育,，另一方面根據(jù)上級主管部門系列行動安排，組織項目單位開展了現(xiàn)場參觀及“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)南粵行”等系列宣傳培訓活動,，全面提高了建筑企業(yè)安全生產(chǎn)意識的普及率,。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經(jīng)調查認定,，中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部未認真落實安全生產(chǎn)主體責任,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負有責任,，是事故責任單位。為吸取教訓,，教育和懲戒有關事故責任單位,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山東區(qū)展盈天鉆14幢“7·28”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關處理的人員

　　劉某志,，男,，中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部主要負責人（經(jīng)營者），涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,。由于劉某志存在涉嫌刑事犯罪情形,，建議公安機關進行立案偵查。

　?。ǘκ鹿视嘘P責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市東區(qū)街道城市建設和管理局責令中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部主要負責人（經(jīng)營者）劉某志承接的位于東區(qū)街道展盈天鉆14幢3704的裝修工程暫時停止施工,。

　　2.中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十八條第一款,、第四十五條的規(guī)定,，由于中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部是個體工商戶，劉某志是該個體工商戶的經(jīng)營者,，經(jīng)營者劉某志存在涉嫌刑事犯罪情形,，若公安機關決定對劉某志在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的,，再由東區(qū)街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部（經(jīng)營者：劉某志）的違法行為進行行政處罰。

　　3.阮某尤將需要建筑工程施工總承包三級或建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級以上資質的裝修工程發(fā)包給無資質的中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部,，建議由住建部門依法進行處理,。

　　4.3704房業(yè)主林某堅未向物業(yè)公司辦理裝修申報登記手續(xù)，建議由住建部門依法進行處理,。

　　5.中山市尚好物業(yè)管理有限公司對室內(nèi)裝修施工監(jiān)管存在漏洞,，未能及時發(fā)現(xiàn)有人在非裝修時間擅自使用貨梯，未能及時阻止死者劉某富在非裝修時間進入3704房,，建議由住建部門依法進行處理,。

　　（三）其他處理建議

　　東區(qū)街道辦事處要進一步貫徹落實安全生產(chǎn)“三管三必須”要求,，督促行業(yè)部門加強建筑行業(yè),、拆除作業(yè)、高空作業(yè)安全監(jiān)管職責,，落實屬地監(jiān)管職責,，根據(jù)本案的調查情況顯示，東區(qū)街道辦事處相關部門已基本落實日常監(jiān)管,，建議免于追責,。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山火炬開發(fā)區(qū)瀘德裝飾服務部

　　應吸取事故教訓,，認真落實企業(yè)主體責任,，制定并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，加強安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓工作,，防范類似事故發(fā)生。

　　（二）東區(qū)街道辦事處

　　1.強化安全監(jiān)督,，加強聯(lián)動溝通,。要進一步強化對共管項目安全生產(chǎn)的重視，對轄區(qū)自管和共管工程均開展每月一次全覆蓋日常巡查,，及每季度一次全覆蓋專項巡查,，抓好安全生產(chǎn)各項工作，嚴格落實“八個一”主體責任,、高處作業(yè)“五個必須”和“六不施工”,。

　　2.增加管理巡查次數(shù)，加強執(zhí)法處罰力度,。對于限額以上工程,，要開展每月一次全覆蓋日常巡查及每季度一次全覆蓋專項巡查；對于限額以下工程,，按照《東區(qū)街道房屋市政領域限額以下工程安全生產(chǎn)監(jiān)管工作方案》,，組織社區(qū)及經(jīng)聯(lián)社安全員及網(wǎng)格員與聘用第三方專家開展每月一次全覆蓋安全巡查及每季度一次的問題工程抽查。對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題,，依規(guī)向施工單位下發(fā)整改通知單或停工通知書,，責令限期整改，對不及時整改且屢次犯錯的施工單位頂格處罰并報市局降低其誠信等級,。

　　3.加強培訓及宣傳教育,。要增強轄區(qū)建筑行業(yè)整體安全生產(chǎn)意識，通過邀請房屋,、市政或應急領域專家,，組織轄區(qū)所有限額以上工程和限額以下工程的施工單位項目負責人及監(jiān)理單位總監(jiān)開展每月一次的線下專題培訓宣講教育；同時要結合上級主管部門“質量溯源管理提升兩年專項行動方案”“創(chuàng)建文明城市”等系列行動,，打造大型示范工地,，組織項目單位開展現(xiàn)場參觀及“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)南粵行”等系列宣傳培訓活動，形成帶頭示范的效應,，全面提高建筑企業(yè)安全生產(chǎn)意識的普及率,，在行業(yè)營造良好安全生產(chǎn)氛圍。

　　4.健全完善轄區(qū)質量安全監(jiān)管制度,。編制中山市人民政府東區(qū)街道辦事處建設工程質量安全監(jiān)督工作制度,，完善健全轄區(qū)質量安全監(jiān)管制度，將安全生產(chǎn)責任落實到崗位,，落實到人,，做到安全投入到位、安全培訓到位,、制度管理到位切實防范和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,。

　　中山東區(qū)展盈天鉆14幢“7·28”一般高處墜落事故調查組

　　2023年11月20日