2023年9月18日8時40分左右，中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)何某華廠房處發(fā)生一起一人死亡一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故,，直接經(jīng)濟損失約138萬元,。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局、總工會,、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,、供電局，東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)“9·18”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認定,，中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)“9·18”事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全生產(chǎn)條件,，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業(yè)情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)何某華廠房房頂補漏工程

　　施工地點：中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)何某華廠房

　　施工單位：中山市明軒裝修有限公司（實際控制人：李某明）

　　2.施工單位基本信息

　　中山市明軒裝修有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA53G1XL0X,，法定代表人：梁某嬌，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）,，成立日期：2019年07月05日,，注冊資本：人民幣伍拾萬元，核準(zhǔn)日期：2023年03月23日,，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局,，住所：中山市南頭鎮(zhèn)南和東路富華街3號首層之一，經(jīng)營范圍：承接：室內(nèi)外裝飾工程,、土石方工程,、鋼結(jié)構(gòu)工程,、園林綠化工程；物業(yè)管理,；建筑業(yè),。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

　?。ǘ?strong>相關(guān)人員基本信息

　　1.廠房業(yè)主信息

　　何某華,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：***************，住址：廣東佛山市順德區(qū)容桂街道**************,。

　　2.施工單位主要負責(zé)人身份信息

　　李某明,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮(zhèn)*************,，系中山市明軒裝修有限公司主要負責(zé)人,、實際控制人。

　　3.事故傷亡人員身份信息

　　死者：何某釗,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮(zhèn)***************，系中山市明軒裝修有限公司臨時聘請的施工人員,。

　　傷者：梁某安,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮(zhèn)***********,，系中山市明軒裝修有限公司臨時聘請的施工人員。

　　二,、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查,，何某華廠房的承租方廣東志輝智能科技有限公司發(fā)現(xiàn)其鍋爐廠房頂部漏水，便通知陳某影（業(yè)主何某華的妻子）進行維修,。陳某影聯(lián)系中山市明軒裝修有限公司,，該公司實際控制人李某明派人到廠房進行房頂補漏作業(yè),。

　　2023年9月18日早上8時10分，何某釗（死者）,、梁某安（傷者）和梁某添到達該廠房作業(yè)區(qū)域,。三人按計劃先將規(guī)格為長7米，寬0.9米的鋅鐵硼彩鋼板手工搬運到房頂,，按分工梁某添在地面負責(zé)傳遞,，何某釗和梁某安則在廠房頂部徒手接住彩鋼板并拉拽至房頂，梁某添在完成傳遞工作后便離開了現(xiàn)場,。何某釗和梁某安縱向拉拽彩鋼板至超過房頂3.5米后,，彩鋼板受重力影響倒向屋頂鋅鐵棚，另一側(cè)翹起碰觸到距離建筑物2.8米處運行中的10kV金島線同民二分支線#12至#13桿A相導(dǎo)線,，引起高壓導(dǎo)線對彩鋼板放電致兩名工人觸電,。8時40分，梁某添回到施工地呼叫詢問樓頂情況多次無應(yīng)答便爬上房頂查看情況,，發(fā)現(xiàn)何某釗倒在地上,，梁某安被電擊受傷坐在何某釗對面三米處無法動彈，梁某添立即撥打120急救電話并通知公司負責(zé)人李某明,，隨后對何某釗進行了心肺復(fù)蘇急救,，何某釗后經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　三,、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成一人死亡一人受傷,，直接經(jīng)濟損失約138萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　根據(jù)中山市公安局東鳳分局提供的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書推斷,，何某釗的死亡原因為電擊死亡,。中山市明軒裝修有限公司主要負責(zé)人李某明與何某釗的直系親屬于2023年10月9日簽訂了賠償協(xié)議書，賠償金額共計138萬元,。

　　四,、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　維修施工人員何某釗,、梁某安安全意識淡薄,，在向廠房樓頂搬運彩鋼板的過程中，因搬運方法不當(dāng),，彩鋼板碰觸到距離建筑物2.8米處運行中的10kV金島線同民二分支線#12至#13桿A相導(dǎo)線,，引起高壓導(dǎo)線對彩鋼板放電致兩人觸電。

　?。ǘ┯嘘P(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質(zhì),，不具備有關(guān)法律，行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,；未對從業(yè)人員何某釗,、梁某安,、梁某添進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,，熟悉有關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，掌握本崗位的安全操作技能；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，采取技術(shù),、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除（搬運方法不當(dāng),，彩鋼板觸碰到距離建筑物2.8米處運行中的10kV高壓電線引起觸電）事故隱患,；

　　2.中山市明軒裝修有限公司主要負責(zé)人（實際控制人）李某明未組織制定并實施從業(yè)人員何某釗、梁某安,、梁某添等人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（搬運方法不當(dāng),，彩鋼板觸碰到距離建筑物2.8 米處運行中的10kV高壓電線引起觸電）事故隱患；

　　3.陳某影（業(yè)主何某華的妻子）將該廠房頂部維修工程發(fā)包給無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)的中山市明軒裝修有限公司施工,，并且對中山市明軒裝修有限公司的作業(yè)行為疏于監(jiān)管,，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有嚴(yán)格落實，現(xiàn)場作業(yè)沒有安排管理人員進行全程安全監(jiān)管,。

　　五,、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　中山市東鳳鎮(zhèn)人民政府和東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局作為屬地監(jiān)管部門和行業(yè)監(jiān)管部門，通過開展各類檢查,，進一步壓實各方主體責(zé)任,。屬地行業(yè)監(jiān)管部門針對建筑工地安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)定期開展督導(dǎo)檢查，每到一地,，檢查現(xiàn)場安全管理情況,，要求各單位舉一反三，切實抓好安全生產(chǎn)工作全面排查整治重大風(fēng)險隱患,，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),，及時防護化解安全風(fēng)險，牢固樹立“安全無小事”的思想,。今年以來,，東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局組織轄區(qū)在建項目管理人召開、參加安全生產(chǎn)會議及各類活動,，宣傳建筑安全生產(chǎn)防范工作,，進一步提升管理人員安全防范意識，加強風(fēng)險隱患排查整治能力，提高現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理水平,。

　　六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認定,，中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質(zhì),，不具備有關(guān)法律，行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,；未對從業(yè)人員何某釗,、梁某安、梁某添進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，未采取技術(shù)、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任,，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)“9·18”一般觸電事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關(guān)處理的人員

　　中山市明軒裝修有限公司負責(zé)人,、實際控制人李某明涉嫌刑事犯罪情形,，建議由公安機關(guān)立案偵查。

　?。ǘ?/strong>對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質(zhì),，不具備有關(guān)法律，行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,；未對從業(yè)人員何某釗,、梁某安、梁某添進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，未采取技術(shù)、管理措施,，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十八條第一款和第四十一條第二款的規(guī)定,。上述違法行為由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》進行行政處罰,。

　　2.中山市明軒裝修有限公司主要負責(zé)人（實際控制人）李某明未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、（五）項的規(guī)定,。由于中山市明軒裝修有限公司主要負責(zé)人李某明存在涉嫌刑事犯罪情形,，若公安機關(guān)決定對李某明在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定,，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的,，再由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對李某明的違法行為進行行政處罰。

　　3.陳某影（業(yè)主何某華的妻子）將該廠房頂部維修工程發(fā)包給無建筑裝飾裝修工程資質(zhì)的中山市明軒裝修有限公司,，并且對中山市明軒裝修有限公司的作業(yè)行為疏于監(jiān)管,，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有嚴(yán)格落實，現(xiàn)場作業(yè)沒有安排管理人員進行全程安全監(jiān)管,。陳某影的違法行為由住建部門依法進行處理,。

　　（三）其他處理建議

　　1.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十五條第一款第（三）項的規(guī)定,，責(zé)令中山市明軒裝修有限公司暫時停止室內(nèi)外裝飾工程等業(yè)務(wù),，待重大事故隱患排除后，經(jīng)審查同意,，方可恢復(fù)生產(chǎn)經(jīng)營,。

　　2.東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局雖然日常組織了安全監(jiān)管，但連續(xù)發(fā)生建筑類事故,，工作方法方式較為單一,，日常安全監(jiān)管工作有待進一步加強，建議責(zé)成東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局向東鳳鎮(zhèn)黨委政府做出深刻檢討并抄送市安委辦,。

　　七,、事故整改和防范措施

　　（一）中山市明軒裝修有限公司

　　中山市明軒裝修有限公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，一是公司要履行好安全管理職責(zé),，強化項目管理,，加強現(xiàn)場安全管理；二是要組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制,，強化施工現(xiàn)場安全隱患排查整治,，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立行立改，確保各項安全管理措施有效落實,，及時消除安全隱患,，防范類似事故的發(fā)生。

　　（二）東鳳鎮(zhèn)政府

　　東鳳鎮(zhèn)應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn),，舉一反三,，以“釘釘子”精神，把每一起事故當(dāng)一顆釘子，釘實釘牢,，以最堅決的態(tài)度,、最迅速的行動、最嚴(yán)厲的手段,、最頑強的干勁,，落實上級部門關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，在監(jiān)管執(zhí)法上寧可事前聽“罵聲”,，不可事后聽“哭聲”，堅決打好安全生產(chǎn)翻身仗,，牢牢守住安全生產(chǎn)基本盤,。

　　一是直面問題，正視短板,，切實增強安全生產(chǎn)責(zé)任感和使命感,。始終堅持“人民至上、生命至上”,，把安全生產(chǎn)擺在極端重要位置,，進一步壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)管特別是企業(yè)主體責(zé)任,，堅決克服認識不深,、責(zé)任不實、思想不牢,、落實不力等問題,，確保“最后一公里”責(zé)任落實到位,。

　　二是壓實責(zé)任,，齊抓共管，切實凝聚安全監(jiān)管強大合力,。嚴(yán)格落實“黨政同責(zé),，一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求,，切實加強對安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,，全面落實各部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，壓緊壓實企業(yè)主體責(zé)任,。

　　三是動真碰硬,，狠抓整改，切實抓實抓細安全生產(chǎn)各項工作,。持續(xù)開展重大事故隱患專項排查整治行動,，對企業(yè)違法違規(guī)行為果斷“亮劍”，對排查出的安全隱患開展“回頭看”等聯(lián)合執(zhí)法行動。對拒不配合整改的企業(yè)進行嚴(yán)肅查處,，絕不姑息,，做到真抓、嚴(yán)管,、重罰,，確保隱患問題整改到位。

　　四是標(biāo)本兼治,，夯實基礎(chǔ),，切實提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)效。全面加強企業(yè)員工和外包施工人員的安全教育培訓(xùn),，提升安全培訓(xùn)教育質(zhì)效,，加強對企業(yè)安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格落實“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求,。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

　　中山東鳳同安村同圍街七隊工業(yè)區(qū)“9·18”一般觸電事故調(diào)查組

　　2023年11月15日