2023年9月17日20時許,，中山火炬開發(fā)區(qū)濠四村科技西路預(yù)制菜項目工地發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故,，直接經(jīng)濟損失約190萬元。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、總工會,、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,、市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的中山火炬開發(fā)區(qū)濠四村科技西路預(yù)制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山火炬開發(fā)區(qū)濠四村科技西路預(yù)制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業(yè)情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：預(yù)制菜生產(chǎn)及配送項目,。

　　施工地點：中山火炬開發(fā)區(qū)濠四村預(yù)制菜生產(chǎn)及配送項工地現(xiàn)場,。

　　建設(shè)單位：中山火炬工業(yè)集團有限公司。

　　施工總承包單位：領(lǐng)南生態(tài)文旅股份有限公司

　　勞務(wù)單位：廣東德文工程勞務(wù)有限公司,。

　　監(jiān)理單位：廣東中火炬監(jiān)理咨詢有限公司,。

　　混凝土泵車租賃單位：中山市時代國森建材有限公司。

　　2023年7月8日,，廣東德文工程勞務(wù)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人郭某雄和中山市時代國森建材有限公司簽訂《混凝土輸送泵合同》,，約定由中山市時代國森建材有限公司向廣東德文工程勞務(wù)公司提供砼輸送泵車服務(wù)，操作手由中山市時代國森建材有限公司配備,。

　　2.領(lǐng)南生態(tài)文旅股份有限公司基本信息

　　嶺南生態(tài)文旅股份有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900708010087G，法定代表人：尹某衛(wèi),，類型：股份有限公司（上市,、自然人投資或控股），成立日期：1998年7月20日,，注冊資本：167930.393100萬,，核準(zhǔn)日期：2023年5月18日，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）,，企業(yè)住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)中山六路66號建大花園17棟12樓，經(jīng)營范圍：一般項目：生態(tài)恢復(fù)及生態(tài)保護服務(wù),；生態(tài)保護區(qū)管理服務(wù),；生態(tài)資源監(jiān)測；自然生態(tài)系統(tǒng)保護管理,；旅游開發(fā)項目策劃咨詢,；農(nóng)村民間工藝及制品、休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游資源的開發(fā)經(jīng)營；休閑觀光活動,；游覽景區(qū)管理,；名勝風(fēng)景區(qū)管理；公園,、景區(qū)小型設(shè)施娛樂活動,；城市公園管理；城市綠化管理,；森林公園管理,；園林綠化工程施工；市政設(shè)施管理,；城鄉(xiāng)市容管理,；園區(qū)管理服務(wù)；水環(huán)境污染防治服務(wù),；水污染治理,；污水處理及其再生利用；智能水務(wù)系統(tǒng)開發(fā),；水利相關(guān)咨詢服務(wù),；水資源管理；打撈服務(wù),；環(huán)保咨詢服務(wù),；環(huán)境保護監(jiān)測；工程管理服務(wù),；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理,、勘察、設(shè)計,、監(jiān)理除外）,；土石方工程施工；體育場地設(shè)施工程施工,；土壤環(huán)境污染防治服務(wù),；土壤污染治理與修復(fù)服務(wù)；節(jié)能管理服務(wù),；環(huán)境衛(wèi)生公共設(shè)施安裝服務(wù),；農(nóng)村生活垃圾經(jīng)營性服務(wù),；專業(yè)保潔,、清洗、消毒服務(wù),；人工造林,；灌溉服務(wù)；防洪除澇設(shè)施管理,；工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展,；文化場館管理服務(wù),；規(guī)劃設(shè)計管理；數(shù)字文化創(chuàng)意內(nèi)容應(yīng)用服務(wù),；項目策劃與公關(guān)服務(wù),；會議及展覽服務(wù)；品牌管理,；商業(yè)綜合體管理服務(wù),；以自有資金從事投資活動；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù),；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù),；生物質(zhì)能技術(shù)服務(wù)；新興能源技術(shù)研發(fā),；電動汽車充電基礎(chǔ)設(shè)施運營,；集中式快速充電站。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：建設(shè)工程施工,；城市生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)；自來水生產(chǎn)與供應(yīng),；建設(shè)工程設(shè)計（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）（企業(yè)資質(zhì)等級：房屋二級）,。

　　3.廣東德文工程勞務(wù)有限公司基本信息

　　廣東德文工程勞務(wù)有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA4WHCT97Q，法定代表人：馬某喬,，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，成立日期：2017年5月5日，注冊資本：2000萬,，核準(zhǔn)日期：2021年4月21日,，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）,，企業(yè)住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)明珠路29號十六層05號,，經(jīng)營范圍：建筑業(yè)（勞務(wù)分包、房屋建筑工程,、建筑裝修裝飾工程,、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程,、機電安裝工程,、環(huán)保工程、建筑防水工程、防腐保溫工程,、地基與基礎(chǔ)工程,、市政公用工程、水利水電工程,、橋梁工程）,；承接園林綠化工程；企業(yè)管理咨詢服務(wù),；物業(yè)管理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　　4.廣東中火炬監(jiān)理咨詢有限公司基本信息

　　廣東中火炬監(jiān)理咨詢有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：9144200028213353X4,，法定代表人：曹某富，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，成立日期：1996年2月5日,，注冊資本：1000萬，核準(zhǔn)日期：2022年8月22日,，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)），企業(yè)住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)明珠路27號1棟2層,，經(jīng)營范圍：許可項目：建設(shè)工程監(jiān)理,；公路工程監(jiān)理；地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理,；建設(shè)工程施工,；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；建設(shè)工程設(shè)計,；建筑勞務(wù)分包,。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動,，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：單建式人防工程監(jiān)理,；招投標(biāo)代理服務(wù)；工程造價咨詢業(yè)務(wù),；政府采購代理服務(wù),；園林綠化工程施工；土石方工程施工,；工程管理服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外,，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）（企業(yè)資質(zhì)等級：甲級）。

　　5.中山市時代國森建材有限公司基本信息

　　中山市時代國森建材有限公司,，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA51EAXB01,，法定代表人：譚某昌,，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，成立日期：2018年3月19日,，注冊資本：10萬人民幣，核準(zhǔn)日期：2018年10月17日,，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)），企業(yè)住所：中山市西區(qū)隆平村隆平路15米路口南側(cè)第一座1卡6號經(jīng)營范圍：銷售：建材,；高空作業(yè)平臺車租賃和銷售,；泵車租賃；貨物搬運,、裝卸服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　　（二）相關(guān)人員基本信息

　　1.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息

　　譚某昌,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：**************,，戶籍地址：廣東省珠海市斗門區(qū)斗門鎮(zhèn)*************，系中山市時代國森建材有限公司的法定代表人,。

　　2.死者身份信息

　　張某德,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省信宜市茶山鎮(zhèn)**************,，是廣東德文工程勞務(wù)有限公司的工人,。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年9月17日20時許,，廣東德文工程勞務(wù)有限公司工人張某德在已安裝好的二層樓板模板上對首層柱進行混凝土澆筑作業(yè),，混凝土泵車位于工人張某德作業(yè)項目樓外，混凝土泵車臂架延伸至二層樓板模板首層柱附近,，中山市時代國森建材有限公司聘請的混凝土天泵車操作人員代某在二樓樓面使用遠(yuǎn)程遙控操作臂架進行澆筑,，在泵管移動過程中（6軸×C軸位置移動至7軸×D軸位置），左前側(cè)的受力支撐腿突然下沉失穩(wěn),，天泵車車身傾斜,，泵管偏位擊打到正在樓面上扶管澆筑的工人張某德腰部，張某德隨即倒地,。事故發(fā)生后,，項目管理人員立即撥打了120急救電話,，20點45分左右救護車到場，立即把張某德送至中山市人民醫(yī)院救治,，張某德于9月21日上午搶救無效死亡,。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡,，直接經(jīng)濟損失約190萬元,。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書記載張某德，男,，55歲,，死亡原因為骨盆骨折，肝脾挫傷,。涉事企業(yè)已與死者家屬簽訂賠償協(xié)議書,，賠償金額共計人民幣190萬元，事故未造成不良社會影響,。

　　四,、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　混凝土泵車操作員代某沒有把混凝土泵車左前側(cè)支撐點支撐在平整堅實的地面，違反《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》JGJ33-2012中的第8.5.1條“混凝土泵應(yīng)停放在平整堅實的地方,，與溝槽和基坑的安全距離應(yīng)符合使用說明書的要求”的規(guī)定,，導(dǎo)致在澆筑第二根柱時，泵車左前側(cè)支撐點承載力不足,，左前側(cè)支撐腿突然下沉,，混凝土泵車發(fā)生失穩(wěn)傾斜，泵管打擊到正在進行混凝土澆筑作業(yè)的張某德,。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市時代國森建材有限公司未對泵車操作員代某進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),，保證泵車操作員代某具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,；未采取技術(shù),、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除混凝土泵車左前側(cè)支撐點未支撐在地面硬化（平整堅實的地面）位置的事故隱患,。

　　2.中山市時代國森建材有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）譚某昌未組織制定并實施本單位混凝土泵車相關(guān)的操作規(guī)程,；未組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未及時發(fā)現(xiàn)并消除混凝土泵車左前側(cè)支撐點未支撐在地面硬化（平整堅實的地面）位置的事故隱患,。

　　3.廣東德文工程勞務(wù)有限公司對使用其租賃施工機械的操作人員代某的交底,、檢查不到位，未認(rèn)真貫徹執(zhí)行好項目部三級教育的要求,；施工前對施工機械的不安全狀態(tài)跟蹤檢查不到位,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除混凝土泵車左前側(cè)支撐點未支撐在地面硬化（平整堅實的地面）位置的事故隱患。

　　4.嶺南生態(tài)文旅股份有限公司對施工現(xiàn)場外來作業(yè)車輛的管理不到位,、對泵車的四個支撐點基礎(chǔ)自查自糾不到位,，未上報現(xiàn)場監(jiān)理組織驗收,，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，項目安全教育培訓(xùn)和作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,，未能制止作業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)行為,。

　　5.廣東中火炬監(jiān)理咨詢有限公司巡查監(jiān)管不到位，未在樓面混凝土澆筑時實行旁站,，未組織對泵車作業(yè)現(xiàn)場的安全條件進行驗收,，未確保達(dá)到安全施工條件,。

　　五,、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　火炬開發(fā)區(qū)住建局作為屬地行業(yè)監(jiān)管部門，一是2023年6月初至2023年9月17日,，區(qū)住建局對預(yù)制菜生產(chǎn)及配送項目共檢查了9次,，發(fā)現(xiàn)安全隱患28處、發(fā)出停工通知書1份,、整改通知書7份,、監(jiān)督記錄1份，對施工單位及監(jiān)理單位7人次扣除動態(tài)扣分35分,。二是今年以來,，區(qū)住建局深入推進日常監(jiān)督工作和安全隱患大排查大整治專項行動，先后制定了《火炬區(qū)房屋市政工程安全生產(chǎn)治理行動鞏固提升工作方案》《2023年火炬區(qū)房屋市政工程模板工程專項整治工作方案》等文件,，圍繞安全生產(chǎn)治理行動五大任務(wù),，推動安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，提升全區(qū)房屋市政工程安全水平,。

　　六,、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市時代國森建材有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山火炬開發(fā)區(qū)濠四村科技西路預(yù)制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬?/strong>建議移送司法機關(guān)處理的人員

　　譚某昌，男,，中山市時代國森建材有限公司主要負(fù)責(zé)人,，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，存在涉嫌刑事犯罪情形,，建議由公安機關(guān)立案偵查,。

　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市時代國森建材有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款,、第四十一條第二款的規(guī)定,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，是事故的責(zé)任單位,，建議由火炬開發(fā)區(qū)管理委員會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市時代國森建材有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市時代國森建材有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）譚某昌的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）,、（三）,、（五）項的規(guī)定，由于譚某昌存在涉嫌刑事犯罪情形,，若公安機關(guān)決定對譚某昌在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件,，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的,，建議由火炬開發(fā)區(qū)管理委員會依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對譚某昌的違法行為進行行政處罰,。

　　3.廣東德文工程勞務(wù)有限公司、嶺南生態(tài)文旅股份有限公司,、廣東中火炬監(jiān)理咨詢有限公司的違法行為,，建議由住建部門依法處理。

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　　火炬開發(fā)區(qū)住建局要進一步加強轄區(qū)內(nèi)建筑施工領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管,，根據(jù)本案的調(diào)查情況顯示，火炬開發(fā)區(qū)住建局已基本落實日常監(jiān)管職責(zé),，建議免于追責(zé),。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）進一步做好建筑施工安全隱患排查,。

　　堅持“隱患就是事故”理念,，精準(zhǔn)消除事故隱患，推動治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型,，組織六個監(jiān)督組,，并聘請第三房機構(gòu)派出專家進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督促全區(qū)在建房屋市政工程項目全面深入開展安全隱患排查整改工作,，切實加大安全隱患自查自糾力度,，未按照要求落實排查整改的，一律依法依規(guī)頂格進行處理,。同時進一步壓實安全監(jiān)管責(zé)任,，落實危大工程、有限空間作業(yè),、高處作業(yè)等安全生產(chǎn)要求,，消除盲區(qū)死角等短板和漏洞,，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性問題,，采取有力措施筑牢我區(qū)房屋市政工程安全施工防線,。

　　（二）進一步落實危大工程監(jiān)督管理。

　　重點緊盯深基坑,、高大模板,、起重機械、腳手架等危險性較大工程管理,。重點檢查建設(shè),、施工、監(jiān)理等單位是否落實高處作業(yè)“五個必須”,、涉水項目“六項措施”和有限空間作業(yè)“七個不”要求,，以及按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》及實施細(xì)則開展專項方案編制,、論證,、審核、交底,、驗收等工作情況,，全方位筑牢危大工程系統(tǒng)管控防線。

　　（三）深入開展房屋市政工程安全生產(chǎn)百日攻堅行動,。

　　堅持“安全第一,、預(yù)防為主、綜合治理”,，持續(xù)做好房屋市政工程安全生產(chǎn)治理行動鞏固提升工作,，全力防范和遏制各類生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全,，從嚴(yán)從實從細(xì)落實各項安全防范責(zé)任和措施,，進一步壓實企業(yè)主體責(zé)任，促進工程建設(shè)各方主體嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任,，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和安全技能,，強化企業(yè)預(yù)防措施，加強安全風(fēng)險管控,，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為,，堅決防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　（四）進一步加強執(zhí)法,，嚴(yán)厲打擊違法行為

　　全面加強執(zhí)法力度,，保持高壓態(tài)勢，敢于碰硬,，敢動真格,，做到敢管,、敢抓、敢停,、敢罰,，從嚴(yán)從重打擊違法建設(shè)行為，在工程招投標(biāo),、發(fā)包,、分包、施工許可,、質(zhì)量,、安全監(jiān)督等方面立案查處一批典型案件，尤其對發(fā)生生產(chǎn)安全事故負(fù)有責(zé)任的企業(yè)和人員,，按照“四不放過”原則加大處罰力度,，全力以赴扭轉(zhuǎn)房屋市政工程安全生產(chǎn)不利局面。

　　中山火炬開發(fā)區(qū)濠四村科技西路預(yù)制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2023年12月19日