2023年11月24日，位于中山市東鳳鎮(zhèn)安樂村同樂二路22號(hào)的中山市正強(qiáng)五金制品有限公司的一樓生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起一人死亡的一般物體打擊事故,，直接經(jīng)濟(jì)損失約93萬(wàn)元,。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局、市總工會(huì),、東鳳鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市正強(qiáng)五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市正強(qiáng)五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故是一起因員工違規(guī)操作設(shè)備、企業(yè)未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的情況下造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì),，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　 （一）涉事企業(yè)情況

　　中山市正強(qiáng)五金制品有限公司,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000792955496T,，法定代表人：劉某，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),，注冊(cè)資本：50萬(wàn),，成立日期：2006年08月31日，核準(zhǔn)日期：2023年02月02日,，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局,，住所：中山市東鳳鎮(zhèn)安樂村同樂二路22號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：五金產(chǎn)品制造,；五金產(chǎn)品零售,；五金產(chǎn)品批發(fā)；家用電器制造（含電水壺）,；家用電器銷售,；電器輔件制造；電器輔件銷售,；金屬制日用品制造,；金屬制日用玻璃制品制造；日用玻璃制品銷售品銷售,；模具制造,；模具銷售,；照明器具制造；照明器具銷售,；,；塑料制品制造；塑料制品銷售,；橡膠制品制造,；橡膠制品銷售；家用電器零配件銷售,。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　 （二）相關(guān)人員基本信息

　　1.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息

　　劉某，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************,，戶籍地址：廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)****************,，系中山市正強(qiáng)五金制品有限公司法定代表人、實(shí)際控制人,。

　　2.死者身份信息

　　黃某星,，性別：男，民族：壯族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：云南省文山壯族苗族自治州*****************,，系中山市正強(qiáng)五金制品有限公司的員工,。2023年10月7日與中山市正強(qiáng)五金制品有限公司簽訂勞動(dòng)合同，從事沖壓工作,。

　 （三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

　　涉事設(shè)備是佛山市順德區(qū)科雅力健鍛壓機(jī)床有限公司生產(chǎn)的YH28-500T四柱雙動(dòng)拉伸機(jī),，主缸壓力330T，下缸壓力170T,，主缸行程600mm,，下缸行程320mm，專門用于金屬板材拉伸,、曲折,、和成型的液壓機(jī)床設(shè)備，多用于各類容器如不銹鋼,、鋁,、搪瓷浴槽、壓力容器，不銹鋼洗滌槽的生產(chǎn),。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)涉事設(shè)備進(jìn)行勘察,，在作業(yè)工位處YH28-500T四柱雙動(dòng)拉伸機(jī)的工作臺(tái)出現(xiàn)受擠壓凹陷變形，凹陷變形處出現(xiàn)有直徑約55mm,，由調(diào)試件擠壓所產(chǎn)生的劃痕，另垂直方向位置有相同直徑的劃痕,。

　　中山市正強(qiáng)五金制品有限公司500T四柱液壓機(jī)機(jī)器操作規(guī)程第4.1項(xiàng)規(guī)定,，嚴(yán)禁在機(jī)臺(tái)上放置硬件物體、工具及其他雜物,，以免進(jìn)入機(jī)器造成事故,。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)查,，2023年11月24日夜班期間（21時(shí)至次日7時(shí)30分）,，中山市正強(qiáng)五金制品有限公司沖壓工黃某星在油壓拉伸車間站在高約1.3米的拉伸機(jī)操作平臺(tái)上操作四柱雙動(dòng)拉伸機(jī)（YH28-500T）（簡(jiǎn)稱：拉伸機(jī)）加工不銹鋼盆。根據(jù)監(jiān)控視頻顯示,，11月25日上午6時(shí)45分許,，黃某星在拉伸機(jī)工作平臺(tái)的中前端放入了一塊用于微調(diào)的圓柱形墊鐵模具，推測(cè)由于黃某星發(fā)現(xiàn)拉伸機(jī)上下模具出現(xiàn)不平整,，所以使用微調(diào)模具進(jìn)行微調(diào),。根據(jù)公司規(guī)定，如果拉伸機(jī)上下模具出現(xiàn)不平整時(shí),，員工需使用輔助工具進(jìn)行微調(diào),，微調(diào)后必須取出輔助工具才能啟動(dòng)設(shè)備，同時(shí)規(guī)定工人在微調(diào)的過程中將木塊放置在模具側(cè)邊,，不允許放在正中間,。公司給員工提供的用于微調(diào)模具的輔助工具為方形小木塊，該圓柱形墊鐵原本用于給拉伸機(jī)上模具時(shí)固定模板的,。6時(shí)49分,，黃某星在未取出墊鐵的情況下啟動(dòng)拉伸機(jī)，拉伸機(jī)主缸下行,，工作平臺(tái)受壓凹陷變形,，墊鐵受擠壓后彈出擊中其胸部導(dǎo)致失血性休克（致命傷），后因無(wú)法保持身體平衡從平臺(tái)跌落至地面,，現(xiàn)場(chǎng)工作人員隨即撥打了110報(bào)警電話和120急救電話,，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　三,、人員傷亡及處置情況

　 （一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  　事故造成1人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失約93萬(wàn)元。

　 （二）司法鑒定及善后情況

　　2023年11月29日,，中山市正強(qiáng)五金制品有限公司法定代表人劉某與黃某星家屬簽訂賠償協(xié)議書,，向黃某星家屬賠償共計(jì)人民幣93萬(wàn)元,。2023年11月27日，中山市公安局東鳳分局刑事偵查大隊(duì)出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（推斷書）,，黃某星,，男，49歲,，死亡日期為2023年11月24日,，死亡原因?yàn)槭а孕菘恕?023年11月30日，中山市殯儀館出具黃某星遺體火化證,，火化時(shí)間為2023年11月30日,。

　　四、事故原因分析

　 （一）直接原因分析

　　黃某星在操作拉伸機(jī)時(shí),，違反中山市正強(qiáng)五金制品有限公司制定的《500T四柱液壓機(jī)機(jī)器操作規(guī)程》第4.1項(xiàng)規(guī)定,，在工作平臺(tái)下方放入了圓柱體鐵質(zhì)輔助工具，并在未先取出輔助工具的情況下啟動(dòng)拉伸機(jī),，導(dǎo)致輔助工具受擠壓后彈出并擊中身體,，擊中后受沖擊從平臺(tái)跌落至地面，導(dǎo)致事故的發(fā)生,。

　 （二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市正強(qiáng)五金制品有限公司未教育和督促黃某星嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,；未采取技術(shù)、管理措施,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺(tái)下方放入圓柱體鐵質(zhì)輔助工具對(duì)工作平臺(tái)進(jìn)行微調(diào),，并在未取出輔助工具時(shí)啟動(dòng)拉伸機(jī)）。

　　2.中山市正強(qiáng)五金制品有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）劉某實(shí)施本單位安全操作規(guī)程不到位,；督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺(tái)下方放入圓柱體鐵質(zhì)輔助工具對(duì)工作平臺(tái)進(jìn)行微調(diào),，并在未取出輔助工具時(shí)啟動(dòng)拉伸）,。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局承擔(dān)鎮(zhèn)安委會(huì)日常工作,；負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)的工礦商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作,。負(fù)責(zé)依法指導(dǎo)、監(jiān)督冶金,、有色,、建材、機(jī)械,、輕工,、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),。東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已對(duì)中山市正強(qiáng)五金制品有限公司履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),，2023年7月18日，對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了工貿(mào)行業(yè)企業(yè)重大事故安全隱患專項(xiàng)排查整治暨落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任培訓(xùn),，后續(xù)安全監(jiān)管中開展執(zhí)法檢查共3次,，作為網(wǎng)格大數(shù)據(jù)中心組成部門分別于6月6日和11月20日對(duì)該企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開展巡查2次。

　　六,、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市正強(qiáng)五金制品有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，是事故責(zé)任單位,。為汲取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對(duì)中山市正強(qiáng)五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　 （一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市正強(qiáng)五金制品有限公司未教育和督促黃某星嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；未采取技術(shù),、管理措施,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺(tái)下方放入圓柱體鐵質(zhì)輔助工具對(duì)工作平臺(tái)進(jìn)行微調(diào)，并在未取出輔助工具時(shí)啟動(dòng)拉伸機(jī)）,，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款,、第四十一條的第二款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市正強(qiáng)五金制品有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山市正強(qiáng)五金制品有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）劉某實(shí)施本單位安全操作規(guī)程不到位,；督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（黃某星違規(guī)在工作平臺(tái)下方放入圓柱體鐵質(zhì)輔助工具對(duì)工作平臺(tái)進(jìn)行微調(diào),，并在未取出輔助工具時(shí)啟動(dòng)拉伸機(jī)）,，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定,，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)劉某的違法行為進(jìn)行行政處罰,。

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　　1.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十五條第一款第（三）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令中山市正強(qiáng)五金制品有限公司暫時(shí)停止涉事油壓車間的生產(chǎn)作業(yè)，待重大事故隱患排除后,，經(jīng)審查同意,，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　2.東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已組織開展2023年度的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作,，已基本履行日常監(jiān)管職責(zé),，建議按照“盡職免責(zé)”的原則，不予追究東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局的監(jiān)管責(zé)任,。

　　 七,、事故整改和防范措施

　  （一）中山市正強(qiáng)五金制品有限公司

　　中山市正強(qiáng)五金制品有限公司應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三,，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,，壓實(shí)企業(yè)三級(jí)管理人員管理職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人要帶頭組織開展事故隱患大排查大整改,，重點(diǎn)檢查機(jī)械設(shè)施設(shè)備情況,，有針對(duì)性的制定安全操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)方法和操作要求,，加強(qiáng)員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),，提高員工的安全意識(shí)與自我保護(hù)的能力，杜絕類似事故的發(fā)生,。

　  （二）東鳳鎮(zhèn)人民政府

　　東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局要深刻汲取事故教訓(xùn),，精準(zhǔn)排查整治事故風(fēng)險(xiǎn)隱患，以更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn),、更有力的舉措,、更務(wù)實(shí)的作風(fēng)，扎實(shí)做好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作,，切實(shí)防范遏制重特大事故發(fā)生,。一是提高政治站位，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé),、一崗雙責(zé),、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求,，充分發(fā)揮安委辦綜合協(xié)調(diào)作用,，形成齊抓共管格局；二是深入開展“安監(jiān)1710”行動(dòng),，推進(jìn)“安監(jiān)1710”行動(dòng)示范村（社區(qū)）,、安全生產(chǎn)示范工業(yè)園創(chuàng)建工作，以點(diǎn)帶面督促企業(yè)主要負(fù)責(zé)人落實(shí)七項(xiàng)安全生產(chǎn)職責(zé),，層層壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,；三是聚焦重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域,，全面開展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治，以釘釘子精神“過篩子”“堵漏洞”,，不打折扣,、不留死角、不走過場(chǎng),，切實(shí)做到隱患不消除的不放過,、長(zhǎng)效管理不落實(shí)的不放過，全面提高安全生產(chǎn)監(jiān)管工作水平,；四是緊盯安全生產(chǎn)重點(diǎn)環(huán)節(jié),、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)崗位,、重點(diǎn)人群,，開展安全生產(chǎn)宣教活動(dòng)，加大案例警示教育力度,，著力提高社會(huì)公眾安全素養(yǎng),。

　　中山市正強(qiáng)五金制品有限公司“11·24”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2024年4月23日