2024年1月27日2時40分許,，中山市國輝五金實業(yè)有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般機械傷害事故,。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局、總工會,、黃圃鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認定,，中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”機械傷害事故是一起因員工安全意識不足、違規(guī)操作,，生產(chǎn)設(shè)備安全防護措施不足而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì),，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一,、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/span>涉事企業(yè)情況

　　1.中山市國輝五金實業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144200066151915XQ,，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，住所：中山市黃圃鎮(zhèn)大雁工業(yè)園神飛路，法定代表人：蘇某昌,，注冊資本：人民幣捌佰萬元,，成立日期：2007年5月18日,，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：生產(chǎn),、銷售：五金制品,。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

　　2.佘某莊,，性別：女,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：***************,，住址：廣東省佛山市順德區(qū)**************，系中山市國輝五金實業(yè)有限公司的實際控制人,、公司股東,，法定代表人蘇某昌的配偶。

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員基本信息

　　死者：莫某勇,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號碼：*****************，住址：廣西壯族自治區(qū)玉林市**************,，莫某勇與中山市國輝五金實業(yè)有限公司于2022年2月10日簽訂《勞動合同》,，系中山市國輝五金實業(yè)有限公司的復(fù)膜工人。

　　二,、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查,，2024年1月27日凌晨2時38分，中山市國輝五金實業(yè)有限公司操作員莫某勇,、農(nóng)某松在生產(chǎn)二部車間覆膜2號機保護膜復(fù)合房內(nèi)將保護膜物料放到復(fù)合設(shè)備上后,，莫某勇到保護膜與基材復(fù)合位置上進行復(fù)合前準備工作，農(nóng)某松留在上料位置負責(zé)收尾工作,，質(zhì)檢員胡某欽在旁邊觀察生產(chǎn)質(zhì)量,，這時復(fù)合設(shè)備處于慢速運行待料轉(zhuǎn)換狀態(tài)。2時40分,，莫某勇在更換調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)覆膜無法達到質(zhì)量要求,，莫某勇在設(shè)備未停止的情況下，徒手對保護膜進行調(diào)整,，右手手臂不慎被卷入覆膜輥?，F(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，同時現(xiàn)場組織施救。約10分鐘后,，機器被拆開,，工人把莫某勇救出來，醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場,，將莫某勇送至中山市人民醫(yī)院救治,。4時13分，因傷勢過重,，莫某勇經(jīng)搶救無效,，被宣告死亡。（中山市人民醫(yī)院和中山市公安局黃圃分局嶺欄派出所出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示,，莫某勇死亡原因是：心跳呼吸驟停）

事故現(xiàn)場圖片

　　三,、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　2024年1月31日甲方陳某平（莫某勇妻子）與乙方中山市國輝五金實業(yè)有限公司簽訂和解協(xié)議。2024年1月27日中山市人民醫(yī)院和中山市公安局黃圃分局嶺欄派出所出具《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書》,，死者莫某勇,，死亡日期為2024年1月27日，死亡原因：心跳呼吸驟停,。2024年2月1日中山市殯儀館出具《遺體火化證》,，死者莫某勇火化時間為2024年2月1日。

　　四,、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　操作員莫某勇在作業(yè)時,，無視安全風(fēng)險,，違反中山市國輝五金實業(yè)有限公司《保護膜覆膜生產(chǎn)安全操作規(guī)程》，在覆膜機未完全停止狀態(tài)下,，將右手伸入設(shè)備覆膜輥中間處理上料異常,，被慢速旋轉(zhuǎn)的覆膜輥卷入，右手手臂被擠壓,，導(dǎo)致嚴重受傷致死,。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　中山市國輝五金實業(yè)有限公司未嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，未采取技術(shù),、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除覆膜機未安裝安全防護裝置的事故隱患,；未教育和督促從業(yè)人員莫某勇嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和覆膜機安全操作規(guī)程,。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　黃圃鎮(zhèn)黨委,、政府把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置,，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念,，強化“紅線”意識和“底線”思維,，2023年全年召開11次領(lǐng)導(dǎo)班子聯(lián)席會議研究安全生產(chǎn)工作。充分認識做好安全生產(chǎn)工作的重要性,、必要性,，敲響抓好安全工作的“長鳴鐘”，堅持問題導(dǎo)向和源頭治理,，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。開展安全生產(chǎn)和消防日巡夜查、消防隱患攻堅,、復(fù)工復(fù)產(chǎn),、燃氣整治等多個專項行動。對2000多家企業(yè)全覆蓋安全宣傳教育,，發(fā)放宣傳資料6000余份,。加強安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法，出動執(zhí)法人員5583人次,，檢查企業(yè)1924家次,，發(fā)現(xiàn)問題隱患1202個，立案處罰32宗,、處罰金額64.36萬元,。2023年，黃圃鎮(zhèn)對中山市國輝五金實業(yè)有限公司安全檢查5次,，發(fā)現(xiàn)安全隱患6處,，均已督促企業(yè)完成整改。印發(fā)《關(guān)于開展“助力高質(zhì)量發(fā)展,，送安全到企業(yè)”專項幫扶行動的通知》,，鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對轄區(qū)內(nèi)300多家規(guī)上企業(yè)進行上門幫扶，聘請安全生產(chǎn)專家免費為企業(yè)進行“點對點,，上門送安全”服務(wù),，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在的不足和問題，補齊短板,，提升安全生產(chǎn)本質(zhì)水平,。重點加強工貿(mào)行業(yè)使用危險化學(xué)品、有限空間,、粉塵涉爆,、粉末噴涂、液氨制冷,、建筑材料生產(chǎn)等方面的安全管理,，嚴格落實企業(yè)主要負責(zé)人“五帶頭”，督促企業(yè)建立健全并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度，重點抓好動火作業(yè),、檢維修作業(yè),、高處作業(yè)、有限空間作業(yè),、特種作業(yè)審批,，以及大型滾動設(shè)備、沖壓設(shè)備安全防護措施等,，對不符合安全生產(chǎn)要求,，整改不及時、不到位的企業(yè),，立即停業(yè)整頓,，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　六,、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認定,，中山市國輝五金實業(yè)有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,；未教育和督促從業(yè)人員莫某勇嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和覆膜機安全操作規(guī)程,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任,，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關(guān)處理的人員

　　2024年5月15日,，經(jīng)市應(yīng)急管理局、市公安局,，黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局召開刑事追責(zé)會議,，認為該事故不存在涉嫌刑事犯罪情形。

　?。ǘ?/span>對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市國輝五金實業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款,、第四十四條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對事故發(fā)生負有責(zé)任,，建議由黃圃鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市國輝五金實業(yè)有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市國輝五金實業(yè)有限公司的實際控制人佘某莊違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定,，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由黃圃鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市國輝五金實業(yè)有限公司實際控制人佘某莊的違法行為進行行政處罰。

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　　黃圃鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),，按照“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則,，建議對黃圃鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門不予追究監(jiān)管責(zé)任,。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬S圃鎮(zhèn)人民政府,。一是要提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念,。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神,，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想理念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全,，嚴格落實“黨政同責(zé),、 一崗雙責(zé)”和“三管三必須”的要求，以“時時放心不下”的責(zé)任感,，織密織牢安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任體系,，確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好，切實維護好人民群眾生命財產(chǎn)安全,。二是要深刻汲取事故教訓(xùn),，舉一反三，加大對企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備未采取安全防護措施的事故隱患排查整治,，進一步規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)管理秩序,，減少和防止因工人違規(guī)作業(yè)、設(shè)備安全缺陷,、管理方面漏洞引起的生產(chǎn)安全事故發(fā)生,。

　　（二）相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門,。一是緊抓安全生產(chǎn)三年治本攻堅專項行動,，以問題為導(dǎo)向、以結(jié)果為導(dǎo)向,，認真查找安全監(jiān)管方面存在不足,，迎難而上，補齊短板,。二是要加強執(zhí)法隊伍專業(yè)培訓(xùn),，切實增強發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、排除隱患的主觀意愿和能力水平,。三是強化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,。要緊盯重點行業(yè)領(lǐng)域,，加強研判分析，深化落實“安監(jiān)1710”執(zhí)法服務(wù)行動,，督促企業(yè)全面落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,，加強對非標設(shè)備的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)中長期存在而未察覺的隱性問題,，進一步提升安全生產(chǎn)監(jiān)管質(zhì)量,。四是要加大安全生產(chǎn)宣傳教育。結(jié)合安全生產(chǎn)月工作,，大力開展安全生產(chǎn)普法宣傳和案例警示,，進一步提升企業(yè)知法、守法思想認識,，筑牢安全生產(chǎn)法律屏障,。

　　（三）中山市國輝五金實業(yè)有限公司,。一是要加強制度建設(shè),。建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確企業(yè)安全生產(chǎn)目標,、崗位工作責(zé)任,；不斷完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。二是要加強安全教育培訓(xùn),。企業(yè)要制定并落實全年安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,，不但要加強新員工崗前的三級培訓(xùn)，還要強化老員工安全教育,，防止出現(xiàn)思想麻痹,、精神松懈，從而引發(fā)事故風(fēng)險,。三是要抓實抓細事故隱患排查工作,。企業(yè)要建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，加強對安全生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險研判和隱患排查,，嚴格落實問題整改責(zé)任閉環(huán)管理,，切實做到真查真改，嚴控安全風(fēng)險,，杜絕事故發(fā)生。

　　中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”一般機械傷害事故調(diào)查組

　　2024年5月28日