2024年1月23日,，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡,。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局、總工會(huì),、神灣鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì),，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一,、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/span>涉事單位及人員基本情況

　　1.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000582943497Y,，投資人：葉某崧,，類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，成立日期：2011年08月19日,，出資額：1000萬(wàn)人民幣,，核準(zhǔn)日期：2022年04月08日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：在營(yíng)（開業(yè)）,，企業(yè)住所：中山市神灣鎮(zhèn)外沙村后隆圍(原外沙舊磚廠)廠房A（住所申報(bào)），經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn),、加工,、銷售：建筑材料。（法律,、行政法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目除外,；法律、行政法規(guī)限制經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng)）,。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

　　2.吳某榮,，男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：****************,，戶籍地址：廣東省佛山市順德區(qū)*****************，系中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）,，葉某崧的配偶,。

　　（二）事故傷亡人員基本情況

　　死者：馮某養(yǎng),，性別：男,，民族：瑤族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：****************,，戶籍地址：廣東省連南瑤族自治縣***************，系中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的員工,。

　?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　1號(hào)球磨機(jī)控制柜隔離開關(guān)處于閉合位置（事故時(shí)狀態(tài)）,。電纜溝有積水，電纜排布密集,，1號(hào)球磨機(jī)控制系統(tǒng)電線燒焦,。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年1月23日,，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的1號(hào)球磨機(jī)出現(xiàn)漏粉故障,，維修工劉某樹和馮某養(yǎng)兩人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修，馮某養(yǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)入1號(hào)球磨機(jī)內(nèi)檢修,，劉某樹在外邊配合馮某養(yǎng)的檢修工作,，16時(shí)30分許，馮某養(yǎng)進(jìn)入1號(hào)球磨機(jī)后不久,，1號(hào)球磨機(jī)突然轉(zhuǎn)動(dòng)致使機(jī)器內(nèi)部大量鐵球砸向馮某養(yǎng),，導(dǎo)致馮某養(yǎng)受傷，工友發(fā)現(xiàn)后馬上開展救援并將馮某養(yǎng)送往神灣醫(yī)院進(jìn)行搶救,，到達(dá)醫(yī)院時(shí)馮某養(yǎng)已無(wú)生命跡象,。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記載馮某養(yǎng)的死亡原因?yàn)?/span>胸腹部擠壓致死,。中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠與死者家屬達(dá)成相關(guān)賠償協(xié)議,，善后事宜已處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定,，事故未造成不良社會(huì)影響,。

　　四、事故原因分析

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　　工人馮某養(yǎng)在對(duì)1號(hào)球磨機(jī)進(jìn)行內(nèi)部檢修時(shí),，球磨機(jī)控制系統(tǒng)沒有進(jìn)行物理隔離（1號(hào)球磨機(jī)控制柜隔離開關(guān)處于閉合位置，系統(tǒng)控制總開關(guān)也處于閉合狀態(tài),，導(dǎo)致1號(hào)球磨機(jī)具備誤動(dòng)作的條件）,，維修作業(yè)期間，控制系統(tǒng)電線因破損短路使控制系統(tǒng)誤動(dòng)作后啟動(dòng)1號(hào)球磨機(jī),，致使機(jī)器內(nèi)部大量鐵球砸向馮某養(yǎng),，馮某養(yǎng)受傷致死。

　?。ǘ┯嘘P(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，從業(yè)人員在進(jìn)行有限空間作業(yè)前未嚴(yán)格按照“七個(gè)不準(zhǔn)”要求落實(shí)安全防范措施；未采取技術(shù),、管理措施,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路破損的事故隱患,；在事故發(fā)生后，刪除廠區(qū)監(jiān)控視頻資料,。

　　2.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的主要負(fù)責(zé)人吳某榮（實(shí)際控制人）實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位,，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,；未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路破損的事故隱患,。

　　五,、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對(duì)中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　1.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，從業(yè)人員在進(jìn)行有限空間作業(yè)前未嚴(yán)格按照“七個(gè)不準(zhǔn)”要求落實(shí)安全防范措施,；未采取技術(shù)、管理措施,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路損壞的事故隱患,，上述行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；在事故發(fā)生后,，刪除廠區(qū)監(jiān)控視頻資料的行為違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條第一款規(guī)定,，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》對(duì)中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）吳某榮實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位,，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路破損的事故隱患，上述行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng),、第（五）項(xiàng)的規(guī)定,，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,。

　　根據(jù)《個(gè)人獨(dú)資法》的規(guī)定，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)是指依照本法在中國(guó)境內(nèi)設(shè)立,，由一個(gè)自然人投資,，財(cái)產(chǎn)為投資人個(gè)人所有，投資人以其個(gè)人財(cái)產(chǎn)對(duì)企業(yè)債務(wù)承擔(dān)無(wú)限責(zé)任的經(jīng)營(yíng)實(shí)體,。中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠是個(gè)人獨(dú)資企業(yè),，吳某榮是中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的實(shí)際控制人，這種情況下,，若既處罰中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠（個(gè)人獨(dú)資企業(yè)）又處罰其主要負(fù)責(zé)人會(huì)由于兩者身份重疊,、同一而導(dǎo)致出現(xiàn)雙重處罰的結(jié)果。因此,，建議不再對(duì)中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）吳某榮個(gè)人進(jìn)行行政處罰,。

　　六、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┲猩绞猩駷虫?zhèn)冠通建筑材料廠

　　中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠要進(jìn)一步做好企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作,，強(qiáng)化對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全防范意識(shí),。完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,，督促工人作業(yè)時(shí)要認(rèn)真遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)安全防護(hù)措施,，堅(jiān)決制止員工不規(guī)范的操作行為,。加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的安全檢查和隱患排查，做到整改閉環(huán),，杜絕類似事故的發(fā)生,。

　　（二）神灣鎮(zhèn)人民政府

　　一要加強(qiáng)研判和閉環(huán)管理,。定期研究全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)和風(fēng)險(xiǎn)研判,，及時(shí)分析和解決各行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和安全監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)《2023年全市建材行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案》要求,，對(duì)各建材企業(yè)進(jìn)行全面整頓,，排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)存在違建,、違反國(guó)家法律法規(guī)的企業(yè),，聯(lián)合城建、消防等部門開展聯(lián)合執(zhí)法,，嚴(yán)肅追責(zé),。二要建立清單式管理模式。對(duì)鎮(zhèn)內(nèi)建材企業(yè)制定“一企一檔”，對(duì)企業(yè)實(shí)際控制人,、企業(yè)概況、廠內(nèi)外狀況,、三級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制管理架構(gòu),、企業(yè)實(shí)際控制人安全生產(chǎn)履責(zé)情況、重大危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),、日常安全隱患整改情況開展動(dòng)態(tài)監(jiān)管,，形成有效監(jiān)督。三要堅(jiān)持宣教結(jié)合,。創(chuàng)新宣傳模式,，狠抓建材企業(yè)安全生產(chǎn)教育，結(jié)合近年工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)事故案例,，深度剖析事故原因,，及時(shí)發(fā)布動(dòng)態(tài)信息和工作要求，為企業(yè)人員普及安全生產(chǎn)法和行業(yè)安全生產(chǎn)行為規(guī)范,。

　　中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2024年6月26日