2024年3月24日,，中山市三角鎮(zhèn)民安北路發(fā)生一起一般窒息事故,，造成1人死亡。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、總工會(huì),、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、水務(wù)局,、三角鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故是一起因作業(yè)工人安全意識(shí)薄弱造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì),，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/span>企業(yè)情況

　　1.中建三局集團(tuán)有限公司,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420000757013137P，法定代表人：陳某國(guó),，類型：有限責(zé)任公司,，成立日期：2003年12月29日，注冊(cè)資本：壹佰叁拾伍億圓整,，核準(zhǔn)日期：2021年03月19日,，登記機(jī)關(guān)：湖北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期,，住所：武漢市關(guān)山路552號(hào),，經(jīng)營(yíng)范圍包括各類建筑工程總承包、施工、咨詢,、建筑技術(shù)開(kāi)發(fā)與轉(zhuǎn)讓,。機(jī)械設(shè)備租賃、路橋建設(shè),、建筑工程,、人防工程設(shè)計(jì)，商品混凝土的生產(chǎn)和批發(fā),；園林綠化工程,；爆破作業(yè)設(shè)計(jì)施工(四級(jí)，有效期至2022年8月21日）,；建筑材料（設(shè)備）銷售,；機(jī)電設(shè)備銷售；污水處理設(shè)備銷售及環(huán)保設(shè)備銷售,。

　　2.廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MACEHEKG0E，法定代表人：何某南,，類型：有限責(zé)任公司,，成立日期：2023年4月19日，注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬(wàn)元,，核準(zhǔn)日期：2023年4月19日,，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，住所：中山市三角鎮(zhèn)?；湍下?號(hào)三層,，經(jīng)營(yíng)范圍包括許可項(xiàng)目：建筑勞務(wù)分包。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；土石方工程施工,；園林綠化工程施工,；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售,；水泥制品銷售,；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售,；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃,。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

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　　藍(lán)某情,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：**************,，戶籍地址：廣東省佛岡縣高崗鎮(zhèn)************，系事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員,。

　　二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　事發(fā)地點(diǎn)位于三角鎮(zhèn)信宜四街與民安北路路口靠東側(cè)店鋪路面管網(wǎng)的工作井內(nèi)（工作井編號(hào)：MABW7，井下寬3.5米,，深度4.273米,，于2023年7月8日完工），涉事井蓋下方連接的主排污管道由中建三局集團(tuán)有限公司建造,，原計(jì)劃2024年3月底對(duì)主排污管道進(jìn)行驗(yàn)收,，因發(fā)現(xiàn)人行道兩邊入戶排污支管的生活污水排入主排污管道，中建三局集團(tuán)有限公司向三角鎮(zhèn)水務(wù)部門反映,，三角水務(wù)部門溝通后,，由三角鎮(zhèn)城建部門聯(lián)系廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司（三角鎮(zhèn)民安北路農(nóng)污支管到戶污水管網(wǎng)工程施工勞務(wù)方）的員工陳某彬、楊某明安排作業(yè)人員藍(lán)某情對(duì)MABW7工作井內(nèi)的排污支管進(jìn)行封堵,。

　　2024年3月24日下午15點(diǎn)44分,，作業(yè)人員藍(lán)某情到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，身綁安全繩,、佩戴潛水呼吸面罩潛入MABW7工作井內(nèi)進(jìn)行封堵作業(yè),，下井時(shí)只有工人藍(lán)某海（系藍(lán)某情雇請(qǐng)的工人）在場(chǎng)。藍(lán)某情至15點(diǎn)54分還未出井,，工人藍(lán)某海見(jiàn)井內(nèi)未有回應(yīng)，便立即撥打了110報(bào)警,、120救護(hù)及119消防救援電話,。至17點(diǎn)50分左右，救援人員將藍(lán)某情從井內(nèi)救出,，發(fā)現(xiàn)藍(lán)某情潛水呼吸面罩連接的送氣管接口已脫落且未見(jiàn)安全繩,，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藍(lán)某情進(jìn)行搶救并送至三角醫(yī)院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。

　　三,、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　死者藍(lán)某情安全意識(shí)薄弱,，未探明井內(nèi)情況下,、未按規(guī)定佩戴使用安全繩，冒險(xiǎn)下井水下作業(yè),，因潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂造成其在井內(nèi)窒息死亡,。

　?。ǘ┥a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　1.藍(lán)某情安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)意識(shí)缺失,，未按有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”要求落實(shí)施工作業(yè),；未采取技術(shù)、管理措施,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂的事故隱患,。

　　2.廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司對(duì)內(nèi)部員工管理不善，員工在未將封堵作業(yè)報(bào)告公司實(shí)際負(fù)責(zé)人或公司管理人員的情況下,，直接將井下封堵作業(yè)發(fā)包給藍(lán)某情,，且未對(duì)藍(lán)某情的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行安全檢查,。

　　3.中建三局集團(tuán)有限公司未采取管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員在未做好安全措施情況下（作業(yè)人員未探明井內(nèi)情況下,、未按規(guī)定佩戴使用安全繩）進(jìn)入主管道排污管網(wǎng)作業(yè)的事故隱患,；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。

　　四,、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　三角鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)行業(yè)部門未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”工作要求,，內(nèi)部工作安排管理不善，對(duì)各自監(jiān)管領(lǐng)域的安全生產(chǎn)管理范圍認(rèn)知不清,，職責(zé)不明,，存在推諉扯皮，互相推卸責(zé)任,，工作推進(jìn)過(guò)程中未壓實(shí)各參建單位的安全主體責(zé)任,，未協(xié)調(diào)相關(guān)參建單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,，未有效落實(shí)對(duì)有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管,，在安全生產(chǎn)管理工作中存在薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題。

　　五,、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，死者藍(lán)某情未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對(duì)中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬?/span>對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.藍(lán)某情安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,，安全生產(chǎn)意識(shí)缺失，未按有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”要求落實(shí)施工作業(yè),；未采取技術(shù),、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂的事故隱患,，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，是事故的責(zé)任單位,。因藍(lán)某情在事故中死亡，建議不再對(duì)藍(lán)某情進(jìn)行處罰,。

　　2.廣東圓信建筑勞務(wù)有限公司對(duì)內(nèi)部員工管理不善,，員工在未將封堵作業(yè)報(bào)告公司實(shí)際負(fù)責(zé)人或公司管理人員的情況下，直接將井下封堵作業(yè)發(fā)包給藍(lán)某情,，且未對(duì)藍(lán)某情的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行安全檢查,，該違法行為建議由三角鎮(zhèn)人民政府依法處理,。

　　3.中建三局集團(tuán)有限公司未采取管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員在未做好安全措施情況下（作業(yè)人員未探明井內(nèi)情況下,、未按規(guī)定佩戴使用安全繩）進(jìn)入主管道排污管網(wǎng)作業(yè)的事故隱患,；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，該違法行為建議由水務(wù)部門依法處理,。

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　　三角鎮(zhèn)水務(wù)事務(wù)中心、三角鎮(zhèn)城市更新和建設(shè)服務(wù)中心須對(duì)此次事故向三角鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢討,，并抄送市安委辦,。

　　六、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┤擎?zhèn)人民政府要堅(jiān)決防止和糾正麻痹松懈思想，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織管理,，進(jìn)一步理清各部門工作職責(zé),，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“三管三必須”的工作要求，落實(shí)各項(xiàng)工作措施,。要求各生產(chǎn)單位,、各部門要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的重要性，始終堅(jiān)持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動(dòng)搖,，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢(shì),，克服麻痹松懈思想和僥幸心理,，以事故教訓(xùn)推動(dòng)工作，針對(duì)安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題,，制定有針對(duì)性的有效措施,，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

　?。ǘ┦鹿噬婕绊?xiàng)目中各參建單位要深刻吸取教訓(xùn),，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作措施,。 督促各生產(chǎn)單位加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn),，確保作業(yè)人員清楚了解有限空間作業(yè)的安全要求，熟悉應(yīng)急救援措施,，掌握必要的救援技能,，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)，實(shí)現(xiàn)人人懂安全的良好氛圍,，從根本上減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,。

　　（三）水務(wù),、住建,、生態(tài)環(huán)境部門應(yīng)分別對(duì)各自領(lǐng)域內(nèi)的安全生產(chǎn)工作加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格按照“三管三必須”的工作要求,，落實(shí)各項(xiàng)工作措施,。同時(shí)，部門之間要加強(qiáng)溝通,、協(xié)調(diào),，及時(shí)通報(bào)交叉工程的工作情況，互相配合做好交叉工程的安全監(jiān)管,對(duì)現(xiàn)有涉及有限空間作業(yè)區(qū)域進(jìn)行全面排查,，嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”措施及“兩把鎖”管理制度,。

　　中山市三角鎮(zhèn)民安北路“3·24”一般窒息事故調(diào)查組

　　2024年7月4日