2024年6月18日,，中山市民眾街道沙仔工業(yè)區(qū)中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,，造成1人死亡。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、總工會(huì),、民眾街道辦事處等有關(guān)部門組成的中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作,，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機(jī)械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全防護(hù)措施以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一,、事故基本情況

　　（一）企業(yè)情況

　　中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司,，負(fù)責(zé)人：寶某,，成立日期：2012年6月8日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000050654192A,，類型：股份有限公司分公司（非上市,、自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：中山市民眾鎮(zhèn)沙仔村結(jié)新路5號(hào),。經(jīng)營(yíng)范圍：非危險(xiǎn)化學(xué)品助劑的研發(fā)制造,；新材料的科學(xué)研究、技術(shù)開(kāi)發(fā),；生產(chǎn),、銷售：硬脂酸鋅、硬脂酸鈣,、硬脂酸鎂,、聚氯乙烯熱穩(wěn)定劑、固體丙烯酸樹(shù)脂和丙烯酸乳液,、費(fèi)托潤(rùn)滑劑,、成核劑、輔助熱穩(wěn)定劑,、預(yù)混劑,；新材料的技術(shù)轉(zhuǎn)讓服務(wù)，新材料技術(shù)推廣服務(wù),；貨物與技術(shù)進(jìn)出口（法律,、行政法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目除外；法律,、行政法規(guī)限制經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng)；硬脂酸鋅,、硬脂酸鈣,、硬脂酸鎂、聚氯乙烯熱穩(wěn)定劑,、固體丙烯酸樹(shù)脂和丙烯酸乳液,、費(fèi)托潤(rùn)滑劑、成核劑,、輔助熱穩(wěn)定劑,、預(yù)混劑；非危險(xiǎn)化學(xué)品助劑生產(chǎn)項(xiàng)目由分公司經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員基本信息

　　死者：張某貴，性別：男,，民族：漢族,，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：廣西樂(lè)業(yè)縣邏沙鄉(xiāng)*************,，系中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司工人,。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2024年6月18日19點(diǎn)50分,，中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司硬鹽車間A班班組長(zhǎng)潘某良安排張某貴操作110機(jī)臺(tái),、胡某銘操作造粒塔，張某貴和胡某銘共同清理造粒塔冷卻槽工作,。隨后張某貴,、胡某銘分頭開(kāi)始準(zhǔn)備，張某貴到噴碼車間領(lǐng)用包裝袋,，胡某銘從2樓到4樓依次敲打冷卻槽上端設(shè)備—造粒塔,，使造粒塔內(nèi)的粘壁物料掉落在冷卻槽內(nèi)。中控室監(jiān)控視頻顯示,，20時(shí)27分,，張某貴來(lái)到中控室，告知主操員林某110機(jī)臺(tái)已具備開(kāi)機(jī)條件,。為使冷卻槽內(nèi)的物料更快冷卻并從下料口更多排出,，20時(shí)36分，胡某銘來(lái)到中控室,，讓主操員林某開(kāi)啟冷卻槽攪拌,，20時(shí)40分，胡某銘再次來(lái)到中控室,，讓主操員林某關(guān)閉冷卻槽攪拌,。約21時(shí)許，胡某銘走到冷卻槽平臺(tái)上,，發(fā)現(xiàn)冷卻槽上蓋板已被打開(kāi),，冷卻槽內(nèi)有人被卡在槽壁和攪拌槳葉間，隨即呼救,，經(jīng)前來(lái)?yè)尵鹊墓び汛_認(rèn),，冷卻槽內(nèi)被卡者是張某貴。22時(shí)15分,，張某貴被消防人員從冷卻槽救出,，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員診斷張某貴已無(wú)生命體征。（中山市公安局民眾分局刑事偵查大隊(duì)出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)顯示，張某貴死亡原因是：創(chuàng)傷性休克死亡）

　　三,、事故原因分析

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　　工人張某貴在清理冷卻槽作業(yè)時(shí)，違反中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》第二項(xiàng)第5條“進(jìn)入罐內(nèi)清理作業(yè)時(shí)必須先切斷電源掛警示牌配電柜上鎖,，辦理受限空間作業(yè)證,，關(guān)閉反應(yīng)釜下料閥門或確認(rèn)反應(yīng)釜內(nèi)無(wú)料，至少兩人以上進(jìn)行作業(yè),，一人進(jìn)罐作業(yè)另外一人在罐外監(jiān)護(hù)”的規(guī)定,；張某貴在未切斷電源掛警示牌配電柜上鎖、未辦理受限空間作業(yè)證,、未有人監(jiān)護(hù)的情況下,，進(jìn)入冷卻槽內(nèi)進(jìn)行清理作業(yè)，當(dāng)冷卻槽開(kāi)啟攪拌時(shí),，被卡在槽壁和攪拌槳葉間受傷致死,。

　　（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　1.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司未教育和督促工人張某貴,、胡某銘嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》,。胡某銘在要求中控室主操林某啟動(dòng)冷卻槽攪拌槳葉前未遵守《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》第一項(xiàng)第4條“檢查罐內(nèi)螺旋有無(wú)變形部位，有無(wú)異物雜質(zhì)等并清理干凈”的規(guī)定,。

　　2.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司主要負(fù)責(zé)人寶某實(shí)施本單位安全操作規(guī)程不到位,。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司未教育和督促工人張某貴,、胡某銘嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機(jī)械傷害事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　1.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司未教育和督促工人張某貴,、胡某銘嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》,。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由民眾街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的違法行為進(jìn)行行政處罰,。

　　2.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司主要負(fù)責(zé)人寶某實(shí)施本單位安全操作規(guī)程不到位,。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由民眾街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)寶某對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的違法行為進(jìn)行行政處罰,。

　　3.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司從業(yè)人員胡某銘未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為,，建議由中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司內(nèi)部嚴(yán)肅處理,。

　　五、事故整改和防范措施

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　　中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司一要對(duì)使用的設(shè)備設(shè)施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),，結(jié)合設(shè)備的特點(diǎn)和安全操作要求，修訂完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,，并督促員工嚴(yán)格遵循,，加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；二要立即對(duì)所有高危險(xiǎn)設(shè)備加裝聯(lián)鎖防護(hù)裝置,，防止操作人員在設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)入,，并定期檢查，保障其有效運(yùn)行,，提升設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全水平,；三要進(jìn)一步落實(shí)落細(xì)本單位安全生產(chǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,。

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　　民眾街道辦事處要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，吸取本次事故教訓(xùn),，一是充分發(fā)揮安委會(huì)作用,，堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),、齊抓共管,、失職追責(zé)”的要求，進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任,，以隱患排查治理,、夯實(shí)安全基礎(chǔ)為主要任務(wù)，以有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故為工作目標(biāo),，按照全覆蓋,、零容忍、重實(shí)效的總體要求,，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任和措施的落實(shí),，有效防范各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定,。二是壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，督促企業(yè)加強(qiáng)隱患自查自改,，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)源頭管控，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平,。三是深入推進(jìn)三年治本攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng),，開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)重大隱患清零行動(dòng)，不斷深化工貿(mào)行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域,、高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所,、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)專項(xiàng)整治，堅(jiān)持每月統(tǒng)一執(zhí)法和常態(tài)化動(dòng)態(tài)執(zhí)法,，對(duì)沒(méi)有達(dá)到安全生產(chǎn)條件,、存在重大事故隱患、經(jīng)指導(dǎo)仍屢教不改的企業(yè),，列為重點(diǎn)執(zhí)法檢查對(duì)象,，嚴(yán)肅查處各項(xiàng)安全生產(chǎn)違法行為，依法立案或采取停產(chǎn)停業(yè)措施處理,，全力遏制事故的發(fā)生,。

　　中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

　　2024年9月28日