2024年8月19日,，中山市五桂山長(zhǎng)命水長(zhǎng)逸路18號(hào)中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)廠房發(fā)生一般其他傷害事故，造成1人傷亡,。事故發(fā)生后,，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭,，市公安局,、總工會(huì)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,、五桂山街道辦事處等有關(guān)部門組成的中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)廠房“8·19”一般其他傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,，開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)廠房“8·19”一般其他傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全防護(hù)措施以及工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一,、事故基本情況

　　（一）涉事單位

　　1.建設(shè)單位：中山市樂騰置業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA5131B22H,，法定代表人：胡某德,，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2017年11月30日,，注冊(cè)資本：100萬,，核準(zhǔn)日期：2024年5月9日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：在營(yíng)（開業(yè)）企業(yè),，住所：中山市五桂山長(zhǎng)命水長(zhǎng)逸路18號(hào)B棟之11，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：項(xiàng)目策劃與公關(guān)服務(wù),；非居住房地產(chǎn)租賃,；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品生產(chǎn)（Ⅰ類醫(yī)療器械）；園區(qū)管理服務(wù),；社會(huì)經(jīng)濟(jì)咨詢服務(wù),。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：第二類醫(yī)療器械生產(chǎn),；第三類醫(yī)療器械生產(chǎn),；保健食品生產(chǎn),。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

　　2.施工總承包單位：廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000724780145D，法定代表人：鄧某超,，類型：其他有限責(zé)任公司,，成立日期：2000年08月31日，注冊(cè)資本：16888萬,，核準(zhǔn)日期：2021年3月18日,，登記機(jī)關(guān)：中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，登記狀態(tài)：在營(yíng)（開業(yè)）企業(yè),，住所：中山市沙溪鎮(zhèn)康樂北路62號(hào)五樓之一,，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包,。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　　3.勞務(wù)分包單位：瀘州巨匠勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510502MA642WX77X,，法定代表人：唐某強(qiáng),，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2017年06月14日,，注冊(cè)資本：800萬,，核準(zhǔn)日期：2023年11月2日,，登記機(jī)關(guān)：瀘縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：存續(xù)（在營(yíng)、開業(yè),、在冊(cè)）,，住所：四川省瀘州市瀘縣玄灘鎮(zhèn)玄毗街，經(jīng)營(yíng)范圍：施工勞務(wù)作業(yè),。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　　4.監(jiān)理單位：領(lǐng)睿建設(shè)工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440700MA55AM5M7Y,，法定代表人：趙某江,，類型：其他有限責(zé)任公司，成立日期：2020年09月17日,，注冊(cè)資本：5000萬,，核準(zhǔn)日期：2023年7月24日，登記機(jī)關(guān)：江門市市場(chǎng)監(jiān)督管理局,，登記狀態(tài)：存續(xù)（在營(yíng),、開業(yè),、在冊(cè)），住所：江門市蓬江區(qū)江門大道中898號(hào)5棟701室,，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程設(shè)計(jì),；規(guī)劃設(shè)計(jì)管理；工程管理服務(wù),；建設(shè)工程勘察,；巖土工程物探測(cè)試檢測(cè)監(jiān)測(cè)服務(wù)；測(cè)繪服務(wù),；工程咨詢,；建設(shè)工程監(jiān)理；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù),；房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包,；安全技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工服務(wù)；工程管理服務(wù),；人防工程設(shè)計(jì),；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；水土流失防治服務(wù),；技術(shù)服務(wù),、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢,、技術(shù)交流,、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣,；水資源管理,；水利相關(guān)咨詢服務(wù)；工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展,；信息技術(shù)咨詢服務(wù),。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　　事發(fā)工程項(xiàng)目位于中山市五桂山長(zhǎng)命水長(zhǎng)逸路18號(hào)中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)在建廠房,，為中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)項(xiàng)目,，項(xiàng)目建設(shè)單位為中山市樂騰置業(yè)有限公司，施工總承包單位為廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司,，勞務(wù)分包單位為瀘州巨匠勞務(wù)有限公司,。廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司與瀘州巨匠勞務(wù)有限公司簽訂模板專項(xiàng)分包工程合同和安全生產(chǎn)協(xié)議書。

　　（二）相關(guān)人員基本信息

　　1.徐某,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：**************,，住址：四川省瀘縣兆雅鎮(zhèn)************,，系廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理。

　　2.唐某榮,，性別：男,，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：**************,，住址：四川省瀘縣玄灘鎮(zhèn)金龍寺村二社16號(hào)，系瀘州巨匠勞務(wù)有限公司駐中山市項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,。

　　3.張某中,，性別：男，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日,，居民身份證號(hào)碼：**************，住址：廣東省珠海市香洲區(qū)*************,，系廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目技術(shù)員,。

　　4.死者：劉某學(xué)，性別：男,，民族：漢族,，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：***************,，住址：四川省合江縣************,，系瀘州巨匠勞務(wù)有限公司的木工工人。

　　二,、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年8月19日上午09時(shí)15分許,，木工工人劉某學(xué)在該項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)廠房5樓作業(yè)期間，在未佩戴安全帶的情況下,，從6層梁板與5層樓梯平臺(tái)之間2.7米高支模架上爬下,，不慎失足摔倒至搭設(shè)中暫未設(shè)置防護(hù)欄桿的樓梯平臺(tái)，后從平臺(tái)向臨空一側(cè)跌落,，被樓面預(yù)留鋼筋穿刺大小腿，事后劉某學(xué)被送到中山市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,。12時(shí)20分許,，劉某學(xué)經(jīng)搶救無效死亡。

　　三,、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　工人劉某學(xué)安全意識(shí)淡薄,，未佩戴安全帶，違規(guī)攀爬模板支架,，違反了《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》JGJ162-2008中8.0.15條規(guī)定：“作業(yè)人員嚴(yán)禁攀登模板,、斜撐桿,、拉條或繩索等，不得在高處的墻頂,、獨(dú)立梁或在其模板上行走”,，致使失足不慎摔倒至搭設(shè)中的樓梯平臺(tái)，后從平臺(tái)向臨空一側(cè)跌落,，被樓面預(yù)留鋼筋穿刺大小腿,。

　　（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　1.勞務(wù)分包單位瀘州巨匠勞務(wù)有限公司對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；未監(jiān)督,、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　2.瀘州巨匠勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人（中山項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）唐某榮未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,；未組織建立并落實(shí)隱患排查治理制度,，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患（工人未按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，違規(guī)攀爬模板支架）,。

　　3.施工總承包單位廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,，未按要求落實(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患（工人未按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，違規(guī)攀爬模板支架）。

　　4.廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司技術(shù)員張某中對(duì)自身工作職責(zé)認(rèn)知不清,，未監(jiān)督檢查安全專項(xiàng)施工方案的實(shí)施情況,，未依法落實(shí)崗位安全責(zé)任。

　　5.監(jiān)理單位領(lǐng)睿建設(shè)工程有限公司在實(shí)施監(jiān)理過程中,，履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位,。未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡視、旁站,，對(duì)發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或暫時(shí)停止施工,。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，瀘州巨匠勞務(wù)有限公司對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,。導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位,。為吸取教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，建議對(duì)中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)廠房“8·19”一般其他傷害事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　1.勞務(wù)分包單位瀘州巨匠勞務(wù)有限公司對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款,、第四十五條的規(guī)定。建議由五桂山街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)瀘州巨匠勞務(wù)有限公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的違法行為進(jìn)行行政處罰,。

　　2.瀘州巨匠勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）唐某榮未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,；未組織建立并落實(shí)隱患排查治理制度，未督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患（工人未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，違規(guī)攀爬模板支架）,，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng),、第（五）項(xiàng)的規(guī)定,，建議由五桂山街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)瀘州巨匠勞務(wù)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人唐某榮對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　3.施工總承包單位廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,，未按要求落實(shí)督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患（工人未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，違規(guī)攀爬模板支架）,。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，建議由五桂山街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰,。

　　4.廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司技術(shù)員張某中對(duì)自身工作職責(zé)認(rèn)知不清,，未監(jiān)督檢查安全專項(xiàng)施工方案的實(shí)施情況，未依法落實(shí)崗位安全責(zé)任,。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,，建議由廣東中瀘建設(shè)集團(tuán)有限公司給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分,。

　　5.監(jiān)理單位領(lǐng)睿建設(shè)工程有限公司在實(shí)施監(jiān)理過程中，履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位,。未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡視,、旁站,，對(duì)發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或暫時(shí)停止施工。日常檢查流于形式,，沒有正確履行安全監(jiān)理職責(zé),，上述行為建議由住建部門依法處理。

　　五,、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬o州巨匠勞務(wù)有限公司

　　瀘州巨匠勞務(wù)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三,，進(jìn)一步做好在建工程的安全生產(chǎn)管理工作,，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員安全防范意識(shí),；完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,，督促作業(yè)人員要認(rèn)真遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)安全防護(hù)措施,，堅(jiān)決制止作業(yè)人員違規(guī)操作行為,；加強(qiáng)在建工程的安全檢查和隱患排查，做到整改閉環(huán),，杜絕類似事故的發(fā)生,。

　　（二）五桂山街道辦事處

　　五桂山街道辦事處一要堅(jiān)決扛起防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)政治責(zé)任,，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神上來,，克服麻痹松懈思想和僥幸心理，把責(zé)任感化為行動(dòng)力,，繃緊安全生產(chǎn)這根弦,，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。二要進(jìn)一步壓實(shí)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，督促企業(yè)落實(shí)“五帶頭”,，要求企業(yè)主要負(fù)責(zé)人親自部署安排安全生產(chǎn)工作，督促各方建立健全安全生產(chǎn)制度,，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)自查自糾工作,，確保各項(xiàng)安全責(zé)任措施落實(shí)落細(xì)。三要深入開展安全隱患排查整治,，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)街道在建工程施工的監(jiān)督管理,，舉一反三開展全面安全隱患排查，動(dòng)態(tài)掌握重大事故隱患底數(shù),，將隱患清單實(shí)施閉環(huán)管理,，確保動(dòng)態(tài)清零，守牢住建領(lǐng)域安全底線。四要強(qiáng)化督導(dǎo)執(zhí)法,，落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,。加大執(zhí)法檢查力度，強(qiáng)化房屋市政施工工程安全監(jiān)管,，對(duì)非法違法行為和重大事故隱患“零容忍”,，從嚴(yán)從重查處、打擊到位,，確保街道房屋市政工程安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn),。五要健全應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)急處置能力,。督促企業(yè)結(jié)合自身生產(chǎn)工藝特點(diǎn)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，制定應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)常性開展應(yīng)急演練,，切實(shí)提高從業(yè)人員的應(yīng)急意識(shí)和自救互救能力,，督促企業(yè)配備個(gè)人防護(hù)裝備和救援裝備，提高事故處置能力,，及時(shí)準(zhǔn)確做好信息報(bào)送,，最大限度減少事故傷亡損失。

中山市樂騰置業(yè)有限公司健康產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目一期二區(qū)3號(hào)廠房“8·19”一般其他傷害事故調(diào)查組

2024年11月19日